对于乳腺癌患者来说，抗癌路上绕不开的“坎”有很多，但是大家最关注的，那铁定少不了「骨质疏松」，尤其是需要接受内分泌治疗的乳腺癌患者。 在本期「觅友·曼曼聊」中，大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授与宋晨教授就围绕「防治骨质疏松，避开补钙误区」这一主题，对包括提示骨质疏松的信号、引起骨质疏松的原因、诊断骨质疏松的方法等在内的常见问题，给出诸多专业建议，一起来看看吧！ 01 「一问医答」环节 ①乳腺癌患者出现骨质疏松的临床表现有哪些？ 宋晨教授：骨质疏松在早期往往没有什么明显的症状，但是随着骨量的减低、骨骼微结构的变化、骨质脆性的增加，陆续就会出现具体的症状。 比如说，有些乳腺癌患者会出现骨痛的症状，通常都发生在腰背部，而且还会随着脊柱向周围放射；此外，有的乳腺癌患者还会出现身高的缩短，也就是咱们常说的“罗锅”现象；除了这些，有的乳腺癌患者还会出现乏力、关节疼痛的症状，可能会跌倒甚至骨折。 一旦出现这些症状，就提示我们目前的骨质疏松相对来讲是有些严重了，需要进行相应的治疗。 ②引起乳腺癌患者骨质疏松的主要因素有哪些？ 李曼教授：众所周知，中老年女性本身就容易出现骨质疏松，因为这部分女性大多到了绝经期，体内雌激素水平降低（雌激素具有阻止骨骼中钙质流失的作用），导致骨密度下降、骨骼变形，属于自然的生理现象。 那乳腺癌患者为什么也容易出现骨质疏松呢？首先，我国女性乳腺癌的发病年龄主要集中在45-55岁，刚好跟绝经期重合；其次，很多抗癌治疗也会导致乳腺癌患者的骨密度下降。 化疗：可引起卵巢早衰，导致雌激素水平降低，进而减少成骨细胞的存活，引起骨密度降低，使得这部分乳腺癌患者的骨质疏松发生率增高。 内分泌治疗：很多乳腺癌患者都是内分泌依赖型患者（激素受体阳性乳腺癌占所有乳腺癌的70%），需要服用内分泌药物，而不少内分泌药物都是通过降低雌激素水平来抑制乳腺癌细胞增殖，从而降低乳腺癌复发和转移的概率。尤其是芳香化酶抑制剂，最易引起骨质疏松。 研究显示，在服用芳香化酶抑制剂中，约有10%-20%的患者会出现关节疼痛或骨关节炎，这种症状可适当做关节活动或服用止痛片缓解症状。 对于骨质疏松这个问题，乳腺癌患者还是要多重视些，要及时发现，及时治疗。 ③乳腺癌患者通过什么检查来判断自己是否患有骨质疏松？ 宋晨教授：无论是国内还是国外指南，都有提到很多可以诊断骨质疏松的方法，比如说X线、定量CT（QCT）、骨密度测量、PET/CT等影像学检查。但在临床中经常用到的，还是DXA双能骨密度测量 ——它可以用来诊断骨质疏松、预测是否会出现骨折，甚至评估药物疗效。 那在拿到多能骨密度检测的报告单后，我们通常会在上面看到「T值」，这个值就对应着着乳腺癌患者的骨质状态： 当T值≥-1.0时，为正常； 当T值在-2.5与-1.0之间时，为骨量减低； 当T值≤-2.5时，为骨质疏松； 当T值≤-2.5且伴有一处或多处脆性骨折，为严重骨质疏松。 ④骨质疏松和骨转移的区别？ 宋晨教授：骨质疏松更多是关注骨骼的强度（如骨密度、骨量），而骨转移实际上是肿瘤细胞从原发部位脱落后，随血流种植在骨头上，并在骨头上生根发芽，最终形成肿块。所以说骨质疏松和骨转移是有本质上的区别的，大家一定要明确这一点。 在这里，我再科普下骨密度检测和骨ECT检测的区别。骨密度检测就是用来判断乳腺癌患者是否存在骨量减低和骨质疏松的一种检测手段，而骨ECT检测是通过放射性核素来进行骨骼成像，观察乳腺癌患者是否存在骨转移。所以两者的目的是不一样的，大家既不能混淆，也不能认为两种检查可以互相替代。 李曼教授：简单来说，乳腺癌患者判断周身疼痛的方法有两种。一种就是骨密度检查，看看是不是骨质疏松；另一种就是骨扫描检查，当疼痛越来越严重，成为一种游走性的疼痛，那我们就需要进行骨扫描检查来明确是不是骨转移。 ⑤常见的防治骨质疏松误区都有哪些？ 1）天天多喝骨头汤，就可以预防骨质疏松 李曼教授：这是个很常见的认知误区。由于骨头汤基本都是奶白色的，很多患者就觉得里面含有大量的钙，其实不是这么回事——骨头汤呈白色主要是因为骨髓腔中的脂肪溶解带来的。换句话说，喝骨头汤能补充的主要是脂肪。骨头汤里确实含有一定的钙，而且主要是不溶于水的磷酸钙，但是钙的成分或者说含量比较少，少到不能够满足普通人的常规补钙需求，更别说乳腺癌患者的硬性补钙需求。 那这个时候该怎么办呢？乳腺癌患者朋友可以定期吃些富含钙的食物，如牛奶、虾皮、大豆、瘦肉。除此以外，还需要进行日光浴，多晒太阳（阳光能帮助身体合成维生素D，能促进人体对钙、磷的吸收和利用，有利于骨骼健康），让我们食补的钙能更好吸收。所以，单喝骨头汤是不能预防骨质疏松的。 2）骨质疏松就是缺钙，吃钙片就行 宋晨教授：可以这么讲，骨质疏松确实是一种缺钙的表现，但是不是吃钙片就行了呢？不是的。关于骨质疏松的防治，其实国内外指南的建议都非常明确：乳腺癌患者除了需要调整自己的生活方式，像李曼主任介绍的，在饮食上进行补充、晒日光浴、增加运动外，我们还需要补充钙剂和维生素D。 正常来讲，乳腺癌患者常吃的钙片通常是碳酸钙和枸橼酸钙。碳酸钙是在胃酸中进行溶解，含钙量和吸收率都比较高，不良反应更多会表现在上腹不适和引起便秘，可能还会催生患者的结石；枸橼酸钙的含钙量和吸收率不及碳酸钙，但它的溶解不依赖胃酸，对于消化系统的影响较小，而且具有较好的水溶性，因此剂型也较为灵活，所以如果是胃酸分泌少的乳腺癌患者，或是有肾结石病史的乳腺癌患者，就可以考虑服用枸橼酸钙。 这里我还想补充下：补钙不是越多越好，大剂量的补钙反倒会增加乳腺癌患者的肾结石和心血管病风险；在补钙的同时，乳腺癌患者最好也注意监测下自己的维生素D水平。 3）合并糖尿病和高血压的乳腺癌患者不能补钙 李曼教授：事实上，有一半的糖尿病患者都会出现骨质疏松，所以这部分乳腺癌患者还是需要补钙的。更重要的一点，补钙不仅能帮助阻止骨质的进一步流失，还能促进胰岛分泌胰岛素，帮助控制血糖。所以说，合并糖尿病的乳腺癌患者是需要补钙的。 再说合并高血压的乳腺癌患者。以高钠引起的高血压为例。如果是长期保持低盐饮食习惯的人，那高血压的情况就会得到缓解；但钙跟钠不一样，它的摄入不够，反倒容易引起高血压（低钙饮食与高血压风险增加有关）。所以合并高血压的乳腺癌患者，也需要补钙。 02 「医心为你」环节的患者答疑 ①我没有骨转移但有骨质疏松需要用护骨针吗？ 宋晨教授：非常有必要。对于骨质疏松的防治，我和李曼主任刚才也给大家讲过生活方式的调整，以及补钙和补充维生素D，但还有一点也很重要。什么呢？规范的骨保护药物治疗——无论是ASCO的指南，还是国内关于乳腺癌内分泌治疗期间的骨健康管理指南，都很明确地提出了使用骨保护药物的建议。 目前骨保护药物主要包括双磷酸盐类药物和地舒单抗，都可以用来治疗骨质疏松。不过，这两种药物的作用机制不同，用药过程也是不一样的：双磷酸盐类药物可以静脉输注也可以口服，地舒单抗（60mg)可以皮下注射。大家可以选择适合自己的方式。 至于用药频次，也是需要根据乳腺癌患者具体的骨质疏松程度来的。如果是轻度的骨质疏松，那么半年使用一次双磷酸盐类药物就好；如果是严重的骨质疏松，那就需要三个月用药一次双磷酸盐类药物，若是用地舒单抗（60mg)，每半年皮下注射一次就好，相对来说还是比较方便的。 ②请问骨质疏松和骨密度都是不可逆的吗？ 李曼教授：是的。骨质疏松其实是骨骼自然衰老的一个表现。无论是男性的雄激素水平，还是女性的雌激素水平，都会随着年龄增长而出现下降，进而发生骨密度下降，导致骨质疏松。 对于这种骨质疏松，我们只有及时进行合理治疗，才能保证骨骼密度，降低这种骨质疏松引起的脆性骨折发生的风险。在这种情况下，骨保护针的应用尤为重要。 ③未发生骨转移，内分泌治疗期需要打地舒单抗吗？半年一针？ 宋晨教授：对于激素受体阳性的乳腺癌患者，在手术和化疗结束后，开始进行内分泌治疗的同时，还需要及时应用骨保护药物，以防治骨丢失和骨质疏松，以及起到预防骨转移和远期远程复发。这是很重要的一件事。 通常来讲，这个期间我们更多是建议选择双磷酸盐类药物，因为双磷酸盐在预防骨转移和提高远期生存方面的研究证据是非常充分的。 具体怎么使用呢？一般是在手术后2到3个月内以及辅助化疗结束后2个月内，尽快开始治疗：如果是每半年一次的话，可以连续进行3年的治疗；如果是每三个月一次的话，可以连续进行2年的治疗。 李曼教授：总结下来就是，对于正在接受内分泌治疗的乳腺癌患者来说，如果你有一些高危因素，无论你的激素受体状态如何，都是需要及时应用骨保护药物，来预防骨转移和减少复发风险的。 在药物选择这方面，选择双磷酸盐类药物会更多（指南当中有更多循证医学的数据），而地舒单抗目前还在做这方面的临床研究，还没有一个更好的数据。我们也期待未来能有更好的数据，来指导乳腺癌患者的用药。 ④医生好，我是三阴乳癌患者，右乳切除已经两年了，经过全部治疗后得了两次放射性肺炎。目前现在是骨质疏松，也有时不时的骨痛。我除了每天吃钙和维生素D，还每三个月注射一次唑来膦酸。现想咨询您一下，我平时还需要服用一些抗骨松的药吗，谢谢您。 李曼教授：我觉得这位患者已经足够重视自己的骨质疏松的问题了，既吃了钙片、维生素D，又打了护骨针。其实平时再注意下食补就好了，主要是刚刚介绍过的大豆、虾皮、牛奶、瘦肉、鱼肉等高钙食物，再加强运动、晒晒太阳，不需要额外服药。 ⑤吃依西美坦后骨质疏松，需要每半年打一次护骨针吗？ 宋晨教授：只要是绝经后的女性，无论你是自然绝经还是药物绝经，无论你的乳腺癌是何种分子分型，但凡你存在高危因素，就都需要进行骨保护治疗。 ⑥请问我现在已放疗后两年了，目前在吃依西美坦和阿贝西利，每半年打一次地舒单抗，可以拔牙吗？拔牙前是否要停地舒单抗和阿贝西利呢？谢谢！ 李曼教授：这个问题在门诊和直播间还是有很多乳腺癌患者咨询的，在这里我也简单介绍下不同情况的拔牙注意事项。 如果你正在接受化疗，建议尽量不要拔牙，因为化疗药物会引起骨髓抑制，导致白细胞下降，存在感染风险； 如果你正在接受放疗，又刚好是头颈部放疗，那不建议拔牙，尤其是2到5年内的乳腺癌患者； 如果你正在接受内分泌治疗，又刚好是重度骨质疏松的情况，那也不建议拔牙，一般都需要先去治疗骨质疏松，等骨质疏松稳定了再考虑拔牙的问题（正在使用地舒单抗的患者，还需要停药2-3个月）。 总之，内分泌治疗、放疗、化疗等不同治疗期间的乳腺癌患者，对应的拔牙标准也不同，建议大家定期咨询口腔科医生和乳腺科医生，再开展下一步的治疗。 END