01 “我”要吃几年内分泌药？ 孙思文教授：事实上，对于激素受体阳性的术后患者来说，内分泌治疗涉及到的药物选择和用药周期长短都非常重要，这里面有很多个体化差异，需要具体情况具体分析。可以肯定的一点是，目前已有越来越多的数据表明，在中高复发风险的乳腺癌患者中，延长内分泌治疗周期能显著降低复发风险。 总体来说，5年是一个最基本的内分泌治疗周期（即从内分泌治疗的基本标准疗程而言，5年被视为最短的有效治疗期限）：如果是腋窝淋巴结转移数量较多的乳腺癌患者，以及合并其他高复发风险因素的乳腺癌患者，那么我们建议其将内分泌治疗周期从5年延长至7-8年，甚至是10年；相反，如果是没有腋窝淋巴结转移也不存在其他复发高危风险因素的乳腺癌患者，那5年的内分泌治疗则是足够的。 李曼教授：说到底，决定内分泌治疗周期长短的关键，在于乳腺癌患者本身复发风险的高低。比方说，当患者的肿瘤非常大（直径大于或等于5厘米），或者是患者较为年轻且伴有淋巴结转移的情况，又或是患者的组织学分级病理是三级……这些情况都提示患者的复发风险相对较高、预后相对较差，那对于这类患者来说，5年的内分泌治疗方案显然是不够的。至于到底是延长到8年还是10年，则需依据患者的淋巴结转移数目等因素来综合判断和决策。 02 “我”要加CDK4/6抑制剂吗？ 李曼教授：在过去的五年间，CDK4/6抑制剂这一概念逐渐崭露头角，并被引入乳腺癌治疗领域。它在晚期乳腺癌的治疗当中效果显著，不止能够改善患者的无病生存期，甚至还具备延长患者的总生存期至5年以上的潜力，所以引起了人们的广泛关注和医疗界的持续探索——科研人员将CDK4/6抑制剂的研究对象，从晚期乳腺癌患者扩展至早期乳腺癌患者，希望通过强化CDK4/6通路的抑制作用，来实现早期乳腺癌患者的治愈目标。 那到底是不是所有早期乳腺癌患者，都需要选择CDK4/6抑制剂呢？其实现有的循证医学证据表明，并非所有乳腺癌患者均适用此类药物： 对于那些具有一定高危复发风险的乳腺癌患者（即做完手术发现腋窝淋巴结转移数量大于 4个的乳腺癌患者），她们是需要加用CDK4/6抑制剂的；对于那些具有中危复发风险的乳腺癌患者（即术后腋窝淋巴结转移数量为1-3个的乳腺癌患者），我们还需要综合考虑其他高危因素，再决定要不要加用CDK4/6抑制剂。 比方说，如果患者的病理分级显示为G3级，就说明肿瘤的恶性程度相对较高；如果患者的肿块大于等于5厘米，就说明预后相对较差；如果患者的Ki-67指数为高表达（即大于等于20%），就说明乳腺癌细胞的增殖指数高……毫无疑问，这些患者在伴有1-3个淋巴结转移时，是非常需要CDK4/6抑制剂的加持的。 03 “我”可以换内分泌药吗？ 孙思文教授：由于各种各样的原因，有些患者确实会碰到既往应用的药物无法购买、无法获得的情况，那么在这种时候，选择同类且具有相似作用机制的替代药物，会是一个很好的选择。因为从机理上来说，这种更换对疗效的影响不大，同时相较于直接停药，这种替代方案显然更为明智。 李曼教授：还是那句话，我们强烈建议乳腺癌患者，要避免在非必要情况下中断内分泌治疗药物的使用。例如，若患者先前采用的是阿那曲唑这一非甾体类芳香化酶抑制剂，则在遇到供应问题时，可考虑将其替换为来曲唑等同类药物。 另外，如果患者正在服用的是已纳入国家医保目录中的依西美坦，则该药物的获取通常是有保障的，故无需过度担忧。总之，在选择和管理内分泌治疗药物的过程中，应坚持不轻易停药的原则，并在必要时采取合理的药物替代措施。 04 「医心为你」患者答疑 1、我脉管里头有癌栓、前哨和腋窝各有1个淋巴结转移，且Ki-67指数已经达到20%，接下来的内分泌治疗是否需要联合CDK4/6抑制剂？如果需要，到底哪一种CDK4/6抑制剂是更好的选择？ 孙思文教授：对于具有类似特征的患者，即存在2个及2个以上淋巴结转移，且肿瘤体积较大或分级达到G3级别时，依据现有专业指南和研究证据，还是推荐加用CDK4/6抑制剂的辅助强化治疗的。 具体到药物选择层面，我更推荐阿贝西利，因为基于Monarch E等临床试验所展示的结果，该药物较早获得了适应症的推荐。另外NATALEE研究也证实了对有淋巴结转移患者应用瑞波西利进行辅助强化治疗后，可观察到一定疗效，但该药目前还没有获批适应症。因此，在这种情况下，我觉得患者可以跟主治医生进一步讨论，我个人觉得阿贝西利和瑞波西利都是可以选择的。 李曼教授：可以肯定的是，对于这名患者来说，单纯的内分泌治疗是不够的。因为这类患者在接受CDK4/6抑制剂强化治疗后，不只是3年无远处复发生存率有望显著提高，还可能获得一次治愈的机会。综上所述，对于此类患者群体，我们还是推荐其使用CDK4/6抑制剂。 2、吃托瑞米芬已8个月，转氨酶有点高，血糖也有点高，医生让更换为他莫昔芬，也不知道是不是可以更换呢？ 李曼教授：事实上，乳腺癌患者在服用托瑞米芬或他莫昔芬时，都可能会伴有转氨酶的升高，以及其他一些妇科症状，所以这类患者通常都会被建议定期进行肝功检测和特定的彩超检查。这样既可以及早发现药物的不良反应，也有利于对药物的疗效进行有效监测。 若患者在服用托瑞米芬期间出现转氨酶升高的情况，理论上是可以考虑更换为他莫昔芬的，需要注意的是，这类患者在服用他莫昔芬时也可能会出现转氨酶的升高，但不太可能会影响到血糖的数值，所以提问的这位患者应该要考虑下之前是否接受过化疗（常规化疗会影响胰岛功能，引起血糖的增高）。 在这种基础之上，我们建议这位患者：先尝试从托瑞米芬转为他莫昔芬，如果转氨酶升高的问题依旧没有得到缓解，那就再尝试改用芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑、依西美坦）。需要注意的是，芳香化酶抑制剂主要针对绝经后或绝经前高危人群，联合去势治疗（OFS），即肚皮针的使用，可以形成疗效更高的内分泌治疗方案。 END