各位专家同道好，本期CDM月评（第九十期）将分享近期的门静脉高压诊疗领域6篇文献（诊断监测4篇，多学科治疗2篇）。本期特邀月评专家：东南大学附属中大医院消化内科张胤秋博士，湖州市中心医院感染内科钟剑峰教授，宁夏医科大学总医院感染性疾病科刘帅伟教授。
01
LiverPRO在初级保健中预测严重肝纤维化方面的开发、验证和预后评估：一项前瞻性队列研究
Lindvig KP, Thorhauge KH, Hansen JK, Kjærgaard M, Hansen CD, Johansen S, Lyngbeck E, Israelsen M, Andersen P, Bech KT, Torp N, Schnefeld HL, Detlefsen S, Möller S, Graupera I, Trelle MB, Antonsen S, Harris R, Kårhus LL, Bjørnsbo KS, Brøns C, Hansen T, Geier A, Wedemeyer H, Zeuzem S, Schattenberg JM, Ginès P, Guha IN, Krag A, Thiele M. Development, validation, and prognostic evaluation of LiverPRO for the prediction of significant liver fibrosis in primary care: a prospective cohort study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 Jan.
脂肪肝患者临床上显著的肝纤维化与未来不良事件有关。近日，来自丹麦奥登斯大学医院的Katrine P Lindvig等人设计了一种用于在初级医疗中检测临床显著性肝纤维化的软件工具。详细内容发表在Lancet Gastroenterol Hepatol杂志上。
该研究为前瞻性队列研究，使用来自丹麦、德国和英国的六个独立队列，开发并验证了LiverPRO工具。该研究包括来自初级和次级医疗的脂肪性肝病患者，这些患者与酒精或代谢功能障碍相关。以临床显著性纤维化（组织学阶段≥F2）和进展期纤维化（≥F3）作为变量选择的结果，使用分数多项式回归法构建模型。在所有队列中，独立验证了该工具在预测肝硬度（通过瞬时弹性成像测定≥8 kPa和≥12 kPa）以及2年和5年内肝脏相关事件风险的能力。通过接受者操作特征曲线下面积（AUC）评估诊断性能，并通过敏感性、特异性和Harrell的C统计量评估临床性能，以用于预后评估。
结果发现，在开发队列（n=462）中，从包含9项血液检查（天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、国际标准化比率、白蛋白、钠、胆红素、血小板计数和胆固醇）中选择3~9个变量与年龄结合，推导出466个多变量模型。
在开发队列中，LiverPRO能够较为准确地诊断临床显著性肝纤维化 [瞬时弹性成像≥8 kPa，AUC为0.86（95%CI：0.83-0.90）]。在DECIDE验证队列（n=6,468）中，LiverPRO以良好的准确性检测到瞬时弹性成像≥8 kPa的参与者[AUC为0.80（95%CI：0.78-0.82）]，其效果与增强型肝纤维化测试[0.78（0.75-0.80）]和LiverRisk评分[0.81（0.79-0.84）]相当，但优于Fibrosis-4指数[0.69（0.66-0.72）]和MAFLD肝纤维化评分[0.74（0.72-0.77）]。在其他三个验证队列（n=2,554）中的结果一致，尽管准确性略有下降。
使用小于25%的排除标准（指无需进一步检查），在DECIDE队列中，LiverPRO的排除敏感性为80.6%（95%CI：76.4-84.3），排除阴性预测值为98.0%（95%CI：97.5-98.4）。类似地，使用小于1.3的FIB-4排除标准，其排除敏感性为53.8%（48.5-58.9），排除阴性预测值为95.8%（95.1-96.4）。对于确认标准，使用超过65%的LiverPRO确认特异性为95.5%（95%CI：94.9-96.0），确认阳性预测值为33.0%（95%CI：28.5-37.8），而FIB-4在2.67的确认阈值下，确认特异性为98.7%（94.9-96.0），确认阳性预测值为35.6%（27.0-44.9）。使用UK Biobank数据，LiverPRO在2年内预测肝脏相关事件的C统计值为0.80（0.77-0.84）。
作者认为，LiverPRO能可靠地识别临床显著肝纤维化和升高的肝硬度，预测初级医疗中的肝脏相关事件风险，且适应不同肝脏血液检测分析物的可用性。
简评丨张胤秋
东南大学附属中大医院消化内科
临床显著性肝纤维化与肝病患者的不良事件密切相关。目前诊断肝纤维化的金标准为肝脏活检，因其为侵入性操作、操作成本较高，难以广泛应用于所有肝病患者。因此，开发一种非侵入性、简便且高效的肝纤维化筛查工具，对于实现肝纤维化的早期检测并优化临床管理具有重要意义。
该研究聚焦临床显著性肝纤维化的早期检测，特别是针对脂肪性肝病患者的筛查需求。研究采用前瞻性队列设计，从丹麦、德国和英国选取了六个独立队列，涵盖了酒精性和代谢相关脂肪性肝病患者。基于年龄及九项常规血液检测指标（包括天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、国际标准化比率、白蛋白、钠、胆红素、血小板计数及胆固醇），通过多变量回归法构建了LiverPRO预测模型，以识别临床显著性肝纤维化（≥F2）及进展性纤维化（≥F3）。
模型在开发队列及多个验证队列中的表现优异，特别是在预测临床显著性纤维化（AUC为0.86）和进展性纤维化（AUC为0.89）方面。与传统的Fibrosis-4指数（AUC 0.69）和MAFLD纤维化评分（AUC 0.74）相比，诊断性能更为出色。此外，LiverPRO表现出较高的rule-out、rule-in的敏感性和特异性。在DECIDE验证队列中，LiverPRO的rule-in特异性为95.5%（95%CI：94.9-96.0），阳性预测值为33.0%（95%CI：28.5-37.8），能够有效协助医生识别高危患者并减少不必要的转诊。此外，该研究使用UK Biobank的数据，进一步验证了LiverPRO的长期预后预测能力，其在预测2年内肝脏相关事件的C值为0.80（95%CI：0.77-0.84）。结果显示，LiverPRO在初级医疗中的应用潜力不仅限于筛查，还可用于中长期的风险评估。
该研究通过多中心、多队列验证，确保了LiverPRO模型的可靠性和适应性，其设计能够根据可用的临床变量灵活调整，适用于不同的医疗资源环境。此外，LiverPRO不仅能显著提高肝纤维化的早期筛查效率，还在高危患者的风险分层与个体化管理中表现出色，减少不必要的侵入性检测和资源浪费。需要注意的是，该研究主要集中于酒精性和代谢相关脂肪性肝病患者，尚未充分验证LiverPRO在病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他类型肝病中的适用性，未来需要进一步扩展研究对象群体。另外，研究队列的地理分布主要集中于欧洲地区，患者群体具有特定特征，模型在其他地区和更广泛人群中的适用性需要进一步验证。因此，未来仍需针对多样化患者群体进行验证，并进一步优化模型的临床适配性和可解释性，以实现更广泛的推广和应用。
02
Baveno VI-SSM对HBV相关性肝硬化患者门静脉高压相关事件的风险进行分层
Wang H, Liang W, Zhou L, et al. Baveno VI-SSM stratifies the risk of portal hypertension-related events in patients with HBV-related cirrhosis. Clin Mol Hepatol. 2025 Feb 5.
按照Baveno VI标准，肝硬度检测（LSM）＜20 kPa且血小板计数≥150/μL的肝硬化患者，或符合Baveno VI-SSM标准（脾硬度检测SSM≤40 kPa）者可免于内镜筛查。近日，来自我国的Wang H等人探讨了此类患者远期肝脏转归。相关内容发表在Clin Mol Hepatol杂志上。
该前瞻性研究纳入了2019年4月至2022年4月的1,224例慢性乙型肝炎相关代偿期肝硬化患者，随访至2023年7月。所有受试者均接受LSM、SSM及食管胃十二指肠镜（EGD）评估。
结果显示，在中位随访30个月（四分位距21-42）的患者中，560例不符合Baveno VI标准的失代偿发生率显著高于664例符合Baveno VI-SSM标准者（0.5 vs. 20.4/1000人年，P=0.0004）。Baveno VI-SSM模型筛选低危失代偿患者的效能（54.2%）显著优于Baveno Ⅶ-SSM单阈值模型（48.4%，P=0.004）及Baveno VI标准（34.6%，P＜0.0001）。经Baveno VI-SSM模型评估后通过内镜确诊的高危静脉曲张患者，其失代偿风险显著高于Baveno Ⅶ-SSM单阈值模型筛选者（42.8 vs. 21.1/1000人年，P=0.0088）。在493例接受内镜重新评估的患者中，242例符合Baveno VI-SSM标准者的食管静脉曲张进展率（2.6 vs. 99.5/1000人年，P=0.0004）及失代偿风险（0 vs. 34.2/1000人年，P=0.0256）均显著低于140例不符合标准者。
因此，Baveno VI-SSM模型可有效识别乙型肝炎相关肝硬化低危失代偿风险的患者，经Baveno VI-SSM复评后预测效能显著提升。
简评丨钟剑峰
湖州市中心医院感染内科
本研究是一项前瞻性队列研究，样本量较大（n=1,224），随访时间较长（中位随访时间30个月），研究结果可靠。
作者旨在评估Baveno VI-SSM模型（结合肝硬度测量LSM和脾硬度测量SSM）在HBV相关肝硬化患者中预测失代偿事件（如腹水、静脉曲张出血等）和食管静脉曲张（EV）进展中的应用价值。
研究不仅评估了Baveno VI-SSM模型，还与其它非侵入性模型（如Baveno VI、Baveno Ⅶ-SSM）进行了对比。结果显示，相比Baveno VI（34.6%）和Baveno Ⅶ-SSM模型（48.4%），Baveno VI-SSM模型能够识别出更多低风险患者（54.2%），这表明Baveno VI-SSM模型在非侵入性评估中具有较高的敏感性和特异性。对于那些Baveno VI-SSM连续两次评估结果不佳的患者，EV进展和失代偿的风险显著增加。这强调了动态监测的重要性。对于Baveno VI-SSM模型评估为高风险的患者，内镜筛查能够更准确地识别出需要治疗的高风险静脉曲张患者，这表明Baveno VI-SSM模型结合内镜筛查能够更精准地识别需要干预的高风险患者，这为临床实践提供了重要指导。然而，其在其他病因导致的肝硬化患者中的适用性仍需进一步验证，未来需要开展多中心、更大规模、更长时间的前瞻性研究，以进一步优化非侵入性评估方法。
03
HCV治愈后代偿性晚期慢性肝病的长期结果和风险分层
Semmler G, Alonso López S, Pons M, Lens S, Dajti E, Griemsmann M, Zanetto A, Burghart L, Hametner-Schreil S, Hartl L, Manzano M, Rodriguez-Tajes S, Zanaga P, Schwarz M, Gutierrez ML, Jachs M, Pocurull A, Polo B, Ecker D, Mateos B, Izquierdo S, Real Y, Balcar L, Carbonell-Asins JA, Gschwantler M, Russo FP, Azzaroli F, Maasoumy B, Reiberger T, Forns X, Genesca J, Bañares R, Mandorfer M. Long-term outcome and risk stratification in compensated advanced chronic liver disease after HCV-cure. Hepatology. 2025 Feb 1.
到2030年，每年将有大约75万名HCV感染患者被治愈。患有代偿性晚期慢性肝病的患者仍然面临肝功能失代偿和新发HCC的风险。目前已经开发出在治愈后早期分层风险的算法；然而，缺乏关于这些风险分层算法在后期时间点的长期结果和预后效用的数据。近日，来自奥地利维也纳医科大学的Semmler G等人进行了相关研究。相关内容发表在Hepatology上。
本研究回顾性分析了来自欧洲15个中心的2,335名患有代偿性晚期慢性肝病（肝脏硬度测量值≥10 kPa）的患者，这些患者通过无干扰素疗法实现HCV治愈（中位年龄60.2±11.9岁，21.1%为肥胖，21.2%为糖尿病）。
结果显示，在平均6年的随访期间，84名患者出现首次肝脏失代偿（3.6%，发病率：0.74%/年，6年累积发病率：3.2%）；183（7.8%）名患者新发HCC（发病率：1.60%/年，6年累计发病率：8.3%），两种风险随时间呈严格线性关系。Baveno Ⅶ标准用于排除（FU-肝脏硬度测量值＜12 kPa且随访血小板计数＞150 g/L）或确定（FU-肝脏硬度测量值≥25 kPa）临床显著的门脉高压症（CSPH），以比例风险对肝脏失代偿风险进行分层。CSPH的估计概率可区分灰色区域内发生和未发生肝脏失代偿的患者（即不符合上述任何标准的患者）。已发表的HCC风险分层算法确定了高发病率和低发病率组；然而，后者的规模差异很大（9.9%-69.1%）。我们开发了一种详细的“HCC持续病毒学应答”模型，以告知个体患者HCV治愈后的HCC风险。
因此，作者认为，对于患有代偿性晚期慢性肝病的患者，即使长期（＞3 年），HCV治愈后肝功能失代偿和HCC的风险仍然保持不变。基于非侵入性标准的一次性治疗后风险分层提供了重要的预后信息，这些信息在长期随访中保持不变，因为风险随着时间的推移保持成比例。
简评丨钟剑峰
湖州市中心医院感染内科
本研究虽然为一项回顾性研究，但同时也具有明显优势，包括样本量大（2,335名患者）、覆盖范围广（15个欧洲中心）、随访时间长（中位随访时间6年）。在本研究中，作者评估HCV治愈后患者的长期预后，包括肝功能失代偿和HCC的发生率，并验证现有风险分层算法在长期随访中的预测能力。
结果显示，通过无干扰素治疗实现HCV治愈的患者，经过6年的中位随访期，肝功能失代偿的发生率为0.74%/年，HCC的发生率为1.60%/年，这表明，即使在HCV治愈后，这些患者的长期风险并未降低。研究还对多种已发表的风险分层算法进行了验证。结果显示，Baveno Ⅶ标准能够有效识别出低风险（6年失代偿率0.4%）和高风险（6年失代偿率14.3%）的患者群体。此外，通过结合年龄、治疗后肝硬度测量（FU-LSM）、治疗后白蛋白水平（FU-albumin）和治疗后甲胎蛋白（FU-AFP）的HCC风险预测模型，更精细地评估个体患者的HCC风险。本研究为回顾性设计，可能存在选择偏倚，且研究仅限于欧洲中心的患者，可能不完全适用于其他地区或不同种族的患者群体。
04
根据肝脏硬度和血小板计数对cACLD和CSPH的Baveno VII标准进行验证和扩展：与肝功能失代偿和死亡风险的相关性
Vutien P, Barnard Giustini A, Kim NJ, Moon AM, Hsu CN, Mezzacappa C, Borgerding JA, Johnson KM, VoPham T, Berry K, Beste LA, Kaplan DE, Taddei TH, Ioannou GN. Validation and expansion of Baveno VII criteria for cACLD and CSPH based on liver stiffness and platelet count: Correlation with risk of hepatic decompensation and death. Hepatology. 2024 Dec 17.
最近提出的“五规则”标准使用肝脏硬度（LS）和血小板计数来定义代偿性晚期慢性肝病 （cACLD）和CSPH。来自美国华盛顿州西雅图华盛顿大学的Vutien P等人探讨了这些标准是否与不良后果风险相关。相关内容发表在Hepatology杂志上。
结果显示，接受LS和血小板测量且无既往肝功能失代偿或HCC的患者（n=17,076）分为以下几类：无cACLD（LS：2.5-9.9 kPa）；很可能患有cACLD（LS：10-14.9 kPa）；确定患有cACLD-无CSPH（LS：15-19.9 kPa且血小板≥110,000/µL或LS 20-24.9 kPa且血小板≥150,000/µL）；很可能患有CSPH（LS 15-19.9 kPa且血小板＜110,000/µL或LS 20-24.9且血小板＜150,000/µL）；以及某些CSPH（LS≥25 kPa），我们进一步将其细分为25-49.9和50-75kPa。在中位随访期2.82年内，“五规则”类别的每次增加都与死亡风险（HR：1.22，95%CI：1.18-1.25）和失代偿风险（HR：1.52，95%CI：1.46-1.58）的增加呈线性相关。与LS 25-49.9 kPa的患者相比，LS 50-75 kPa（“临界”CSPH）的患者失代偿风险（每100患者年11.24例 vs. 4.20例）和死亡风险（每100患者年9.85例 vs. 6.98例）大约增加一倍。
因此，Baveno Ⅶ“五规则”标准为死亡和肝功能失代偿风险分层提供了有效的系统，应在慢性肝病患者中常规使用。在CSPH（LS≥25 kPa）患者中，LS 50-75 kPa（“临界”CSPH）亚组死亡和肝功能失代偿风险大约是LS 25-49.9 kPa的两倍。
简评丨张胤秋
东南大学附属中大医院消化内科
cACLD和CSPH的诊断和预后评估是肝病临床管理中的关键问题。Baveno Ⅶ标准基于LS和血小板计数结果来定义cACLD和CSPH，在临床实践中具有较高的可操作性和便利性。然而，当LS≥25 kPa时，如何进一步精细化风险分层仍然是研究的热点。该研究旨在验证Baveno Ⅶ“Rule-of-Five”的有效性，评估其与肝相关不良事件（如死亡、失代偿事件、肝细胞癌等）的相关性。此外，还探讨了将LS在50-75 kPa范围内的患者定义为“critical CSPH”以改进风险预测模型的有效性。
该研究采用回顾性队列设计，纳入2014年至2022年间在美国退伍军人健康管理系统中接受振动控制瞬时弹性成像（VCTE）的17,076名患者数据。患者根据Baveno Ⅶ标准进行分组，并在中位随访2.82年期间，监测死亡、肝功能失代偿、静脉曲张出血和肝细胞癌等不良事件的发生情况。通过多变量分析，评估风险分层与不良结局的关联性。
研究结果显示，“Rule-of-Five”分级与死亡和肝功能失代偿的风险呈显著正相关（HR分别为1.22和1.52）。在LS≥25 kPa的患者中，LS在50-75 kPa的“critical CSPH”组的死亡率和肝脏失代偿的发生率约为25-49.9 kPa组的两倍。该结果不仅验证了Baveno Ⅶ标准的有效性，还为进一步细化门脉高压患者的风险分层提供了重要数据支持。此外，研究还发现肝细胞癌的发生风险在LS值为25–49.9 kPa组达到峰值，而在50-75 kPa组中则没有显著增加。该研究进一步表明，Baveno Ⅶ标准在代谢相关脂肪性肝病（MASLD）及肥胖患者中同样适用，并能较好地预测这些患者的风险。
本研究进一步推动了慢性肝病风险分层方法的发展，尤其是在肥胖及代谢相关肝病患者中，细化的风险评估有助于优化个体化治疗方案，并为早期干预提供了依据。总体而言，Baveno Ⅶ“Rule-of-Five”在死亡和肝脏失代偿的风险预测方面表现出较高的可靠性，对改善慢性肝病患者的预后具有重要的临床意义。研究建议在临床实践中常规使用该标准，同时进一步关注“critical CSPH”亚组的定义和管理，以提高高危患者的风险识别能力，优化治疗效果，并推动慢性肝病个体化治疗的发展。
05
确定TIPS术后控制腹水同时减少肝性脑病的最佳门静脉压力降低目标：一项多中心研究
Kabelitz MA, Hartl L, Schaub G, et al. Identification of optimal portal pressure decrease to control ascites while minimizing hepatic encephalopathy after TIPS: A multicenter study. Hepatology. 2025 Jan 3.
肝硬化患者伴有CSPH易出现难治性腹水。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可治疗CSPH，但可能引起显性肝性脑病（oHE）。今日，来自德国汉诺威医学院的Kabelitz MA等人探索了TIPS降低门静脉压力梯度（PPG）的最佳程度，既可以控制腹水又不增加oHE风险。相关内容发表在Hepatology杂志上。
该项多中心研究，筛选了2000-2023年间来自三个欧洲中心（汉诺威、维也纳、汉堡）接受TIPS手术的1,509例患者。排除了除难治性腹水/肝性胸水、血管性肝病、肝细胞癌或PPG数据不足以外的TIPS适应症患者，最终分析了729例患者[中位MELD：13（IQR 10-16），66%为男性，23%为TIPS前的男性]。在实施TIPS前后测量PPG。在TIPS实施一年后评估结果数据。使用现代机器学习模型进行分析，即竞争风险（CR）随机生存森林（RSF），部分依赖图（PDP）和以肝移植/死亡为竞争对手的CR分析。衍生队列包括438例患者，验证队列包括291例患者。
结果发现，通过最大选择灰色统计和RSF的PDP确定的最佳PPG减少量为60%-80%。在此范围内，患者因腹水引起的肝功能失代偿（HDA）明显减少[sHR：0.7（0.52-0.96）]，oHE发生率相似[sHR：0.92（0.67-1.27）]。PPG范围在验证队列中得到确认[HAD：sHR：0.66（0.46-0.96）；oHE：sHR：0.89（0.61-1.32）]。
因此，目标PPG降低60%-80%可显着降低HDA而不增加oHE风险。在此范围降低PPG可能是一个有效的降低目标。
简评丨刘帅伟
宁夏医科大学总医院感染性疾病科
门静脉高压是肝硬化多种并发症的主要驱动因素，腹水的发生作为最常见的非出血性失代偿事件，其5年死亡率约为50%。TIPS可以改善顽固性腹水的预后。但术后并发症oHE的发生严重影响了技术的推广和应用，部分患者存在应答不佳表现，导致oHE及腹水消退应答不佳的一个重要因素是PPG降低幅度。如何更好的平衡腹水的改善与肝性脑病的发生。
本研究是一项大型多中心回顾性队列研究，其目的确定PPG降低的“最佳点”，即在腹水控制和oHE发生之间达到最佳风险/收益比。研究招募了2000年9月至2023年11月期间在3个欧洲中心接受TIPS植入以治疗难治性腹水的患者。共有729例患者被纳入分析。研究队列进一步分为推导队列（60%，438例患者）和验证队列（40%，291例患者）。本研究中入组患者肝硬化病因主要为酒精相关性肝病（占比64%以上），与国内的主要病因乙肝相关性肝硬化情况不同，但我们临床策略的制定同样会受到该研究的启示。
研究通过PDP图分析TIPS术后避免腹水相关肝失代偿（HAD）的最佳PPG降低阈值为＞60%。值得注意的是，部分依赖图（PDP）显示PPG降低＞80%的患者HAD风险也增加，这可能与该亚组中存在的心脏风险因素有关，可能导致心脏后向衰竭和腹水恶化。通过PDP图分析oHE风险，确定PPG降低的阈值不应超过80%，以避免oHE的发生。最终将PPG降低的目标范围设定为60%-80%。但该研究确实填补了顽固性腹水PPG阈值范围的空白，合适的范围既能达到临床效果又能避免不良事件的发生，开启了研究的新方向和热点，为临床工作提供一定的指导。
但就如文章中所描述，该研究存在一定局限性，研究过程中没有纳入影响肝性脑病及腹水形成的其他因素，如肝脏的储备能力（ICG15、ALBI评分、child-pugh评分等）、术后辅助治疗措施等，且为多中心的回顾性研究，缺少同质化标准，后期需要更多的该领域的临床研究开展补充数据。此外随着可控支架的普及，支架亚扩张理念的推广，多学科的协作等，使得个体化策略的精准实施可及，可让更多顽固性腹水患者获益。
06
超声内镜引导门静脉系统压力梯度与临床参数和肝脏组织学的关系
Kolb JM, Monachese M, Rubin RA, et al. Endoscopic Ultrasound Guided Portosystemic Pressure Gradient Correlates with Clinical Parameters and Liver Histology. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025 Jan 30.
超声内镜引导下门体压力梯度测定（EUS-PPG）作为评估门静脉高压症（PH）的新型技术，兼具预后判断与治疗指导价值。近日，来自加州大学洛杉矶分校的Kolb JM等人评估了该技术的安全性、有效性及其与临床参数、肝脏组织学的相关性。相关内容发表在Clin Gastroenterol Hepatol杂志上。
该多中心回顾性，纳入了2020年1月至2022年12月期间8个中心385例因疑似肝病或PH接受EUS-PPG检测的病例。通过线性回归分析EUS-PPG与PH临床参数的相关性；运用卡方检验、Fisher精确检验及Wilcoxon秩和检验评估其与肝活检组织学特征及无创纤维化标志物（FIB-4、APRI）的关联；采用Logistic回归分析筛选肝组织学肝硬化的最强预测因子。
结果发现，373例成功完成EUS-PPG（技术成功率97%）。食管静脉曲张组中位PPG值显著高于无曲张组（11.6 mmHg vs. 4.1 mmHg），门脉高压性胃病组高于非胃病组（10.5 mmHg vs. 3.3 mmHg），血小板减少组高于正常组（7.6 mmHg vs. 4.4 mmHg）（P均＜0.001）。PH及有临床意义PH（PPG＞10 mmHg）患者肝硬化组织学发生率分别增加6.7倍与3.8倍。EUS-PPG对组织学肝硬化的预测效能最优（曲线下面积AUC 0.84），显著优于FIB-4（0.72）与APRI（0.54）。仅2例发生轻微操作相关不良事件（术后疼痛）。
因此，EUS-PPG测定技术可行且安全性良好，与PH临床参数及肝脏组织学特征呈现显著相关性。EUS-PPG＞5 mmHg作为肝硬化最强预测指标，其诊断效能超越传统无创纤维化标志物。
简评丨刘帅伟
宁夏医科大学总医院感染性疾病科
门静脉高压是肝硬化多种并发症的主要驱动因素，腹水的发生作为最常见的非出血性失代偿事件，其5年死亡率约为50%。TIPS可以改善顽固性腹水的预后。但术后并发症oHE的发生严重影响了技术的推广和应用，部分患者存在应答不佳表现，导致oHE及腹水消退应答不佳的一个重要因素是PPG降低幅度。如何更好的平衡腹水的改善与肝性脑病的发生。
本研究是一项大型多中心回顾性队列研究，其目的确定PPG降低的“最佳点”，即在腹水控制和oHE发生之间达到最佳风险/收益比。研究招募了2000年9月至2023年11月期间在3个欧洲中心接受TIPS植入以治疗难治性腹水的患者。共有729例患者被纳入分析。研究队列进一步分为推导队列（60%，438例患者）和验证队列（40%，291例患者）。本研究中入组患者肝硬化病因主要为酒精相关性肝病（占比64%以上），与国内的主要病因乙肝相关性肝硬化情况不同，但我们临床策略的制定同样会受到该研究的启示。
研究通过PDP图分析TIPS术后避免HAD的最佳PPG降低阈值为＞60%。值得注意的是，PDP显示PPG降低＞80%的患者HAD风险也增加，这可能与该亚组中存在的心脏风险因素有关，可能导致心脏后向衰竭和腹水恶化。通过PDP图分析oHE风险，确定PPG降低的阈值不应超过80%，以避免oHE的发生。最终将PPG降低的目标范围设定为60%-80%。但该研究确实填补了顽固性腹水PPG阈值范围的空白，合适的范围既能达到临床效果又能避免不良事件的发生，开启了研究的新方向和热点，为临床工作提供一定的指导。
但就如文章中所描述，该研究存在一定局限性，研究过程中没有纳入影响肝性脑病及腹水形成的其他因素，如肝脏的储备能力（ICG15、ALBI评分、child-pugh评分等）、术后辅助治疗措施等，且为多中心的回顾性研究，缺少同质化标准，后期需要更多的该领域的临床研究开展补充数据。此外随着可控支架的普及，支架亚扩张理念的推广，多学科的协作等，使得个体化策略的精准实施可及，可让更多顽固性腹水患者获益。
