WEANING FROM THE VENTILATOR by Nick mark, MD; onepagericu.com; 中文图片转载自“重症医学”；
撤机是指逐步减少并最终停止机械通气支持，使患者能够依靠自主呼吸维持气体交换的过程。在重症监护病房（ICU）中，撤机是一个关键步骤，它需要充分的评估和准备，以确保患者能够成功脱离呼吸机支持并避免再插管的风险。本文根据撤机的相关流程，详细描述了撤机过程中的各个步骤和注意事项。
一、呼吸衰竭的原因纠正
在启动撤机程序前，首先必须确认导致呼吸衰竭的原因是否已经得到纠正。常见的呼吸衰竭原因包括酸碱失衡、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。要确保通过治疗或干预手段，患者已经克服了这些基础病因。
二、每日撤机筛查
撤机前，每日需要对患者进行系统的筛查，确保其具备撤机的基础条件。筛查的具体内容包括：
1. 气道反射：患者是否具备咳嗽、咳痰等基本的气道反射功能，能够清除气道内的分泌物。
2. 氧合状态：评估患者的氧合需求是否降低，具体指标如下：
- FiO2 ≤ 0.5（即吸入氧浓度≤50%）
- PEEP ≤ 8 cmH2O（呼气末正压）
3. 自主呼吸：患者是否能够自发地进行有效的自主呼吸，这意味着呼吸系统具备一定的功能恢复。
4. 血流动力学稳定：患者的血流动力学应保持稳定，尤其是患者不能依赖大量的血管活性药物（如升压药）维持血压。
三、自主呼吸试验（SBT）
如果患者通过了每日的筛查，则可以进行自主呼吸试验（SBT）。SBT是撤机过程中至关重要的一个步骤，旨在测试患者在较少的机械支持下能否维持自主呼吸。具体步骤如下：
1. 压力支持（PS）：设定为5 bpm，PEEP设定为5 cmH2O。
2. 持续时间：试验需要持续30分钟，每天进行一次评估。
3. 严重心力衰竭患者的特殊处理：对于有严重心力衰竭的患者，可以考虑将PEEP设为零，以减少心脏的负荷。
四、患者表现评估
在自主呼吸试验进行期间，观察患者的临床表现非常重要。临床医生应重点关注以下几个方面：
1. 患者的痛苦表现：如患者表现出焦虑、极度不适或显得非常痛苦，可能提示其在自主呼吸时面临较大的负荷。
2. 辅助呼吸肌的使用：如果患者依赖颈部或胸部的辅助呼吸肌，说明其自主呼吸能力不足，可能难以维持有效通气。
五、监测生理指标
在撤机试验过程中，监测患者的生理指标能够帮助及时识别潜在的撤机失败风险。主要监测的指标包括：
1. 心律失常：观察是否出现心动过速或心动过缓，这可能提示心脏负荷过大。
2. 血压异常：需要密切监测血压，防止出现低血压或高血压。
3. 血氧饱和度：如果血氧饱和度显著下降，说明患者的氧合能力不足，应立即停止撤机。
六、呼吸机参数监测
撤机过程中还需注意呼吸机的相关参数，以确保患者具备足够的呼吸能力。主要观察以下两个指标：
1. 潮气量（Vt）：如果患者的潮气量持续低于300 ml，提示自主呼吸能力不足。
2. 分钟通气量（MV）：如果分钟通气量超过10升/分钟或低于2升/分钟，则需重新评估患者的呼吸能力。
七、血气指标评估（可选）
在特定患者中，血气分析是进一步判断撤机成功与否的重要工具。通过检测二氧化碳分压（PaCO2）和血液pH值，判断是否存在高碳酸血症或呼吸性酸中毒，这些都可能影响撤机的成功率。
八、气囊漏气试验
气囊漏气试验是评估气道是否存在水肿的关键步骤，尤其适用于准备拔管前。如果漏气量>110 ml（或者相对漏气量>25%），则提示气道通畅，气道水肿的风险较低。反之，如果漏气量很少，则可能提示存在气道水肿。该试验的具体操作和意义如下：
1. 气道水肿的检测：如果气囊漏气试验阳性，提示气道存在水肿，可能增加拔管后的呼吸困难风险。
2. 处理措施：如果检测出气道水肿，建议给予甲基强的松龙60 mg静脉注射，并在6小时后复测，评估水肿是否缓解。
九、拔管准备
撤机试验成功后，可以开始准备拔管。在这一阶段，需要采取一系列措施以确保拔管的顺利进行：
1. 降低氧浓度：逐步降低患者的氧气支持，确保其能够在较低的FiO2下维持良好的氧合。
2. 优化呼吸力学：通过减少胃部膨胀、保持良好的肺通气等措施，降低患者的呼吸负荷。
3. 增强呼吸肌力量：通过物理治疗、停用或避免使用神经肌肉阻滞剂，增强患者的呼吸肌功能。
4. 减少镇静药物的使用：逐步减少或停用长效镇静剂，使患者保持清醒状态，以便参与自主呼吸。
5. 加强营养支持：为患者提供适量的营养支持，避免过度喂养，同时维持电解质平衡，尤其是磷酸根离子的平衡。
6. 利尿：为减少肺部或全身水肿，可适当使用利尿剂，以确保拔管后患者不会因水肿而发生呼吸困难。
十、快速浅呼吸指数（RSBI）
快速浅呼吸指数（RSBI）是预测撤机成功与否的一个重要指标。其计算公式为：
- RSBI = 呼吸频率 / 潮气量（L）
- 如果RSBI > 105，提示拔管后呼吸衰竭的风险较高。该指标的特异性高，但敏感性较低。
十一、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）
通过监测ScvO2（中心静脉血氧饱和度）的变化也可以预测撤机成功率。如果ScvO2下降幅度超过4.5%，提示患者拔管失败的风险较高，具有较高的特异性和敏感性。
十二、气管插管管理
气管插管的时间一般建议控制在10天以内。如果插管时间超过10天，患者拔管失败的风险将显著增加。因此，在适当时机，临床医生应尽量选择进行撤机和拔管操作，避免长期气管插管带来的并发症。
撤机是一个复杂且关键的临床过程，需要在详细的准备和严格的监测下进行。通过每日撤机筛查、自主呼吸试验、气囊漏气试验等多步骤的评估，可以有效提高撤机的成功率，避免拔管后呼吸衰竭及再插管的风险。确保患者具备良好的氧合、呼吸和血流动力学稳定性是撤机成功的基础，而快速浅呼吸指数（RSBI）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）等指标为撤机提供了重要的预测依据。
