近日，我国首部《泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024版）》（以下简称“《共识》”）发布[1]，引发临床多学科高度关注。其中，缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）是泛血管疾病的重要组成部分，尤其当合并其他血管床疾病时存在高缺血风险。为帮助神经科医生更好了解并掌握泛血管疾病理念下的脑卒中抗栓新策略，本刊特邀《共识》专家组成员、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授分享此《共识》对神经科医生的临床价值及意义。

一、缺血性卒中/TIA通常合并其他血管疾病，预后更差

泛血管疾病是以血管病变（其中95%为动脉粥样硬化）为共同病理特征的系统性疾病，可表现为单纯的冠状动脉疾病（CAD）、脑血管疾病、外周动脉疾病（PAD）等，也可2个及以上血管床疾病同时存在，即多血管疾病。泛血管疾病患者累及血管床病变数量越多，心脑血管预后越差[1]。

在临床上，缺血性卒中/TIA合并其他血管疾病、尤其是冠心病的情况较为常见。国外报道，缺血性卒中与任何程度冠状动脉狭窄的共患病率高达70%，32.3%缺血性卒中患者合并冠状动脉狭窄程度≥50%[2]。一项横断面研究显示，在合并缺血性卒中/TIA和冠状动脉狭窄（≥50%）的患者中，颅内外、前后循环受累以及头颈动脉狭窄节段≥50%的数量更为明显[3]。中国卒中登记研究数据显示，缺血性卒中人群合并其他血管床疾病（CAD和/或PAD）的比例为15.16%，其中合并的血管疾病主要类型为冠状动脉疾病（占14.76%）[4]。

通常来讲，合并其他血管疾病的缺血性卒中/TIA患者病情更严重，死亡风险更高，预后更差[2,5]。合并冠心病的缺血性卒中患者，6个月随访死亡率达33.3%[6]。因此，神经科医生应特别关注那些多血管床病变的缺血性卒中/TIA患者，这类人群也正是临床管理的一大难点和痛点。

目前，各大国内外脑血管病管理指南均推荐抗栓治疗是缺血性卒中的基石，但缺乏针对泛血管疾病的个体化抗栓指导。尽管缺血性卒中与其他血管床疾病并存的情况常见，且预后更差，但国内外尚无全面统一的关于这部分泛血管疾病患者的抗栓治疗方案（尤其是慢性期），如何更好地规范指导临床医师对此类患者进行更为优化的抗栓治疗，是临床亟需解决的问题。

二、《共识》给神经科医生治疗合并多血管疾病的缺血性卒中抗栓方案打开新思路

泛血管疾病防控理念从强调“以人为本，关注整体结局”出发，打破既往“分科而治、各治其症”的临床惯性思维。对于神经科患者来说，合并多血管疾病者大有人在，对其进行全面统筹管理则可更好地改善预后。神经科医生应认识到，动脉粥样硬化是可累及全身多血管床的慢性进展性疾病，缺血性卒中/TIA是在脑动脉粥样硬化进展到一定阶段的表现，患者很可能同时合并其他血管床疾病，这既包括已经合并冠心病等情况，也包括临床前病变（如冠状动脉出现不同程度狭窄）。这是一种全新的疾病管理思维，神经科医生不但要关注脑血管病变本身，更要将其置于泛血管疾病的背景进行综合考虑和管理。这也正是《共识》对于神经科的重要意义所在，尤其是对于合并其他血管疾病的缺血性卒中/TIA患者，《共识》明确提供了既往指南所缺乏的个体化抗栓建议，为神经科抗栓治疗打开新思路。

《共识》首次提出清晰的泛血管疾病抗栓治疗临床路径

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《共识》主要聚焦泛血管疾病慢性期抗栓管理，强调启动抗栓治疗前应充分评估缺血及出血风险，并首次提出抗栓治疗临床路径。

抗栓治疗临床路径

对于泛血管疾病患者，应根据累及血管病变部位、缺血及出血风险等因素，综合考虑选择单一抗板治疗（SAPT）或强化抗栓方案（图1）。强化抗栓方案包括双通道抗栓治疗（DPI，即阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次）或双抗板治疗（DAPT）[1]。对于缺血性卒中/TIA的单血管疾病患者，因既往抗栓治疗证据主要集中在急性期后90天内，慢性期强化抗栓治疗证据较少，故长期用药仍以SAPT为主。

图1. 泛血管疾病患者慢性期抗栓治疗临床路径

《共识》对非心源性缺血性卒中/TIA抗栓治疗提出个体化方案

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对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，《共识》强调抗栓方案因人而异，主要基于是否是多血管床疾病以及是否高出血风险（表1）。多血管疾病患者直接视为高缺血风险，单血管疾病需结合风险因素。如TIA患者ABCD2评分≥4分、缺血性卒中患者存在以下至少1项风险因素，即定义为“高缺血风险”：①年龄≥75岁；②重度高血压；③糖尿病；④心力衰竭；⑤既往缺血性卒中或TIA史。“高出血风险”评判则基于年龄、出血因素和器官状态进行综合考量。

总体来看，《共识》建议合并非心源性缺血性卒中/TIA的多血管床疾病患者，如无高出血风险，均应考虑使用DPI进行强化抗栓治疗[1]。

表1. 《共识》对非心源性缺血性卒中/TIA抗栓治疗方案的推荐

三、抗凝药物用于非心源性缺血性卒中治疗前景可期

在神经科领域，对于非心源性缺血性卒中/TIA、尤其是高缺血风险患者的抗栓治疗策略长期以来存在挑战。例如，颅内动脉粥样硬化导致的缺血性卒中患者再发缺血性卒中风险很高，30天、90天和1年时卒中复发率分别为6%、12.5%和27%[7]。以阿司匹林为代表的抗血小板治疗作为主流抗栓策略，治疗局限性一直难以突破。现有循证证实，华法林抗凝治疗不优于阿司匹林，DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）长期治疗也未被证明优于单一抗血小板治疗。因此，临床亟需更优抗栓方案来进一步降低缺血性卒中患者的复发风险。

COMPASS研究和《共识》发布带来新曙光

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非心源性卒中领域优化抗栓的第一道曙光来自COMPASS研究。这项研究不仅打开高缺血风险慢性冠心病/外周动脉疾病患者应用DPI抗栓治疗新思路，其在降低卒中事件的显著获益也为DPI用于缺血性卒中治疗的可行性提供重要循证支撑。在卒中高风险患者中，阿司匹林联合利伐沙班2.5 mg每日2次的DPI方案较阿司匹林可进一步降低缺血性卒中和MACE风险，且不增加颅内出血、致死性出血及重要器官出血；即使在发生缺血性卒中的患者中，DPI治疗组的出血转化风险也更低[8]。这是个重大突破，抗凝药物联合抗板治疗突破抗血小板治疗局限且安全可接受，填补了非心源性缺血性卒中现有治疗中抗凝药物不可用的空白。

近期发布的《共识》则进一步为抗凝药物用于神经科抗栓治疗提供指导性使用依据。这也是国内指南/共识性文件首次明确肯定DPI在合并其他血管床疾病的卒中患者抗栓治疗中的重要性，标志着抗凝药物在神经科领域开启新征程。

更多研究正在积极探索抗凝药物在非心源性卒中领域的应用价值

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除来自COMPASS研究、《共识》的支持外，抗凝药物在非心源性缺血性卒中/TIA长期二级预防中的使用正逐渐得到越来越多研究的证实，例如可行性研究CATIS-ICAD以及Ⅺa因子抑制剂均进行了相关探索。

CATIS-ICAD研究

关于DPI方案用于非心源性缺血性卒中二级预防的可行性，已经进行了初步探索并得到积极信号。CATIS-ICAD是一项可行性研究（n=101），第一次在颅内动脉粥样硬化相关缺血性卒中/TIA人群中探索了DPI方案（阿司匹林81 mg/d + 利伐沙班2.5 mg每日2次）预防卒中复发的可行性。结果提示，该人群长期应用DPI（平均随访1.8年）强化抗栓安全性良好，研究期间无患者发生颅内出血或颅外大出血。在预防卒中复发或隐匿性脑梗死的有效性方面，从绝对数值上看，DPI组较阿司匹林单药组发生卒中复发或隐匿性脑梗死的患者更少，提示该方案治疗可能有效。该研究确立了进一步开展大规模多中心Ⅲ期临床试验的可行性[9]。对于颅内动脉粥样硬化疾病这个复发高风险的卒中人群，DPI能否进一步改善预后？期待将来研究给出答案。

Ⅺa因子抑制剂

在抗凝药物中除Ⅹa因子抑制剂利伐沙班外，新一类抗凝药物——Ⅺa因子抑制剂也正在积极探索用于缺血性卒中治疗的可能性。PACIFIC-STROKE研究事后分析显示，与安慰剂组相比，Asundexian各剂量组的探索性复合结局（复发性症状性缺血性卒中或TIA）发生率均更低，尤其是50 mg组降幅达36%（HR 0.64，95%CI：0.41~0.98）[10]。

令人期待的是，目前评估Ⅺa因子抑制剂用于非心源性卒中或高风险TIA的疗效（预防卒中复发）和安全性的Ⅲ期研究也正在进行中，包括Asundexian的OCEANIC-STROKE研究（NCT05686070）和Milvexian的LIBREXIA STROKE研究（NCT05702034）。

基于COMPASS研究的DPI方案在高缺血人群的卒中获益和安全性证据，抗凝药物在非心源性缺血性卒中/TIA长期二级预防中的广泛使用值得高度重视和进一步挖掘。在卒中领域，抗凝药物的价值潜力究竟有多大？应用前景有多广阔？相信随着循证证据的不断积累，答案在不久的将来就能揭晓，让我们共同关注。

参考文献

1. 中国医师协会心血管内科医师分会. 中华医学杂志. 2024; 104(12): 906-923.

2. Yoo J, et al. Cerebrovasc Dis. 2012; 33(3):286‑294.

3. Kong Q, et al. J Atheroscler Thromb. 2019; 26(9): 792‑804.

4. Meng X, et al. Neurol Res. 2015; 37(5): 415‑420.

5. Touzé E, et al. Stroke. 2005; 36(12): 2748‑2755.

6. 中华医学会老年医学分会老年神经病学组, 等. 中华医学杂志. 2022; 102(45): 3569-3580.

7. Sacco RL, et al. Stroke. 1997; 28(7): 1507-1517.

8. Sharma M, et al. Circulation. 2019; 139(9): 1134-1145.

9. Sashi Perera. Combination Antithrombotic Treatment for prevention of recurrent Ischemic Stroke in IntraCranial Atherosclerotic Disease (CATIS-ICAD) – A Feasibility RCT. Presented at 15th World Stroke Conference, 2023 Oct. 10-12, Toronto, Canada.

10. Shoamanesh A, et al. Lancet. 2022; 400(10357): 997-1007.

专家简介

王拥军 教授

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心首席科学家、教授，国家神经系统疾病医疗控制中心主任，国家神经系统疾病临床医学研究中心副主任，首都医科大学临床流行病学和临床试验学系主任。中国医学科学院学部委员，中国卒中学会会长，中华医学会神经病学分会主任委员。Stroke & Vascular Neurology杂志主编。国家十二五科技支撑计划脑血管病领域首席专家，国家十三五重点研发专项非传染性慢病领域首席专家，国家十四五常见多发病领域首席专家，国家重大新药创制科技重大专项、脑科学与类脑研究专家组成员。

主要研究方向是缺血性脑血管病复发机制和干预策略，发现了脑血管病复发的关键分子机制，开创了短程双通道双效应脑血管病联合治疗方法（简称CHANCE），改写了全球脑血管病指南，使患者复发风险下降32%；发现了影响CHANCE新方法的药物基因并在此基础上创建精准医学的个体化方案，使复发风险再下降23%；揭示了脑血管病残余复发风险机制，利用大数据和多组学驱动模式研发了针对新机制新靶点的治疗药物，并实现产业化。推动中国脑健康体系的建设，创立一系列脑老化和脑健康评价标准并应用于临床。以第一或通讯作者在NEJM、LANCET、JAMA、BMJ、Circulation、Science Translational Medicine、CELL stem cell等期刊发表论文300多篇。以第一完成人获国家科技进步二等奖2项、省部级一等奖2项。获首批全国创新争先奖章（2017）、何梁何利科技进步奖（2022）、谈家桢生命科学奖（2021）、中源协和生命医学奖（2020）。CHANCE相关研究获得2022年中国生命科学十大进展、世界卒中组织（WSO）最高成就奖（主席奖）（2022）。

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（来源：《国际循环》编辑部）