近日，临床上一气切患者在前期感染情况得到控制，咳嗽能力改善后进行试堵管，堵管后出现比较典型的上呼吸道梗阻的状况，包括：
吸气相的鼾音；
呼吸频率加快，三凹征出现；
经皮血氧饱和度的下降；
手法开放气道后/牵拉舌后鼾音减弱；
结合病史考虑为舌后坠（Glossoptosis causes，RS），经气管镜检查时确实发现患者舌根往后坠贴近咽后壁，致呼吸梗阻。
目前患者其他咳嗽反射、咳嗽能力、吞咽能力恢复良好，家属迫切想要拔除气切套管减轻综合照护的负担，但是拔除后又存在上呼吸道梗阻窒息的风险，那究竟拔还是不拔呢？
为此，以舌后坠（Glossoptosis causes，RS）为关键词进行检索，以期寻求解决的方法，并进行简单的梳理！
· 一、舌的解剖 ·
舌(tongue)分为上、下两面。上面（舌背）借“V"形的界沟将舌分为前2/3的舌尖，舌体和后1/3的舌根。舌下面正中线上纵行的黏膜皱襞为舌系带。
舌的主要功能是将食物搅拌形成食团，并由舌前部输送到舌根部。这个运动由舌肌来完成。包括4对舌内肌位于舌内(上纵肌、下纵肌、横肌和垂直肌)和4对舌外肌(颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、腭舌肌),与相关的颈部肌共同组成舌外肌群。
而舌的抬高、下降、前伸、回缩以及舌骨的升高主要由舌下神经与舌咽神经支配的4块舌外肌群参与完成。
颏舌肌：下颌骨颊棘→舌部/咽侧壁/舌骨体，降舌/伸舌/上抬舌骨舌骨舌肌：舌骨体→舌侧，降舌/上升舌骨茎突舌肌：颞骨茎突→舌侧，舌抬高或缩回腭舌肌：前软腭→舌侧及舌背部，舌上抬。
· 二、舌后坠 ·
舌后坠的定义是舌根向后和向下坠入，导致气道阻塞。与咽软化症的区别在于其咽壁是固定的，而咽软化症时咽前壁向后移动，咽后壁向前移动。舌下垂常见于皮埃尔罗宾（Pierre-Robin）序列征中，其也称为小颌畸形综合征、小颌腭裂综合征等，是一种胚胎发育障碍引起的常染色体显性遗传疾病，临床表现为小下颌、舌后坠和气道梗阻三联征 。
当咽部和舌部肌肉组织张力减退容易引起舌下坠，如脑卒中后舌下神经及其对侧皮质脑干束损伤，可造成舌肌无力和肌张力异常，舌根后坠后气道梗阻出现鼾声呼吸等症状。
· 三、舌后坠的诊断 ·
重症患者的舌后坠、气道痰痂形成、血块堵塞、声门水肿、狭窄，软化从都容易引起气道阻塞。常规的判断方法有临床表现、位置调整后的变化、多导睡眠图（PSG）、内窥镜等。
·3.1 临床表现·
当患者出现呼吸窘迫，大汗，呼吸时呈呼吸三凹征伴鼾音，血氧饱和度下降。而听诊肺部无呼吸音，严重者出现意识丧失，尿便失禁，血压下降甚至心脏骤停时应排查舌后坠的情况。
· 3.2 体位调整后的变化·
对于出现上述上呼吸道阻塞体征的患者，当通过体位调整如头高侧卧位、俯卧位以及其他开放气道的抬颌、仰头的措施后患者鼾声呼吸音减弱或消失，呼吸困难减轻或消失以及血氧饱和度上升时考虑舌后坠。
· 3.2 多导睡眠图·
PSG是诊断气道阻塞的金标准，尤其是在临床图像不清楚的情况下。PSG可以中枢神经系统暂停阻塞性暂停区分开来，整晚记录呼吸运动并结合脉搏血氧可以进一步的了解患者气道阻塞情况。
· 3.4 纤维支气管镜 ·
通过气管镜可将咽喉结构的直接可视化，直接观察舌根后坠的程度、咽腔的大小等，是判断舌后坠最直观准确的检查措施。需要注意的是，因为术中麻醉药物的存在，可能进一步影响舌的肌力与张力，此外，在行气管镜手术时，为了操作需要，患者常采取仰头的位置，此时颏舌肌、颏舌骨肌、舌骨舌肌张力改变，从而牵拉舌根离开咽后壁，容易误判。
·四、治疗措施 ·
目前的治疗手段包括保守治疗与手术治疗。
保守治疗包括侧卧、俯卧位、腭板（正畸矫治器）、无创通气、舌肌训练等；
外科治疗包括舌唇粘连术和气管切开术等。
· 4.1 体位改变 ·
主要包括侧向或俯卧位，以使舌头向前移位。减轻舌后坠而缓解症状。
· 4.2 舌肌训练 ·
在临床上电刺激是用来治疗吞咽障碍的一种重要方法，常见的有神经肌肉电刺激治疗（VitalStim 吞咽治疗）与低频电刺激，而颏舌肌和舌骨舌肌较为表浅，可将电极置于舌骨上方的下颌下三角内进行电刺激。
除了电刺激以外，还有舌肌的主被动训练方法。
如用吸舌器训练，训练时吸紧舌前部，轻轻用力牵拉舌头向上、下、左、右、前伸、后缩等方向作助力运动或抗阻力训练，进行舌肌肌力训练;
如通过Masako吞咽训练法可增加舌根的力量；
如利用舌压抗阻反馈训练仪,球囊导管，秒表等工具进行舌压抗阻反馈训练可促进患者的舌肌运动传出，增强舌上抬肌力及耐力，可以较快速的提高舌肌力量。
· 4.3 持续气道正压（CPAP）·
CPAP是一种有争议的舌后坠（Glossoptosis causes，RS）治疗方法。原理上通过正压通气可有效的打开气道，缓解患者因舌后坠而带来呼吸窘迫的症状，许多中心提倡在中度症状的皮埃尔罗宾序列征的婴儿中使用该设备，但对于意识障碍所致舌后坠的患者，因无法有效的配合，CPAP在治疗中的作用尚不明确。
· 4.4 舌唇粘连术 ·
舌唇粘连（Tongue-lip adhesion ，TLA）手术，作为避免气管切开的手术选择。在TLA中，舌头固定在下唇和下颌骨上，以缓解上气道阻塞。尽管TLA通常能有效缓解舌根气道阻塞，但也导致多种并发症，包括唇裂、舌头撕裂、伤口感染、疤痕变形和严重吞咽困难，继发吸入性肺炎等。
· 4.5 气管切开术·
气管切开是建立稳定气道的有效措施，便于通气以及痰液的管理，降低了窒息的风险。但长期的气管切开也容易引发多种并发症，包括气管软化症、慢性肺炎、痰痂形成等。除此之外，气管切开也增加了RS的照护成本。
· 总结 ·
回归到这个患者，一方面GCS评分E2VTM1,另一方面气管镜下舌根紧贴咽喉部完全阻塞咽腔。尽管拔除气切套管可减少患者感染的风险以及家庭照护成本，但为了保证患者长期有效通气，目前仍建议保留切管切开套管！
因此，对于舌后坠的患者，需要重点明确舌后坠的严重程度，如中重度阻塞呼吸道（＞30%），尤其是同时存在意识障碍的患者，建议暂时留置气切套管保障通气，待针对性的处理后再行流程化的评估拔管可能！
· 参考资料 ·
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