病例亮点荟萃：

垂体瘤4次手术生化不达标，兰瑞肽ATG 120 mg强效控制生化、缓解症状：手术是肢端肥大症患者首选治疗方案，但很多患者尤其是术前大腺瘤患者缓解率不尽人意。本例患者为泌乳素生长激素瘤，经4次垂体瘤手术，生化无法控制，且患者31岁已闭经2年长期头痛、多汗，备受疾病困扰。给予兰瑞肽ATG 120 mg注射治疗后，仅注射3针，患者生长激素（GH）和胰岛素样生长因子（IGF-1）都得到强效控制，症状缓解，月经恢复来潮。

兰瑞肽ATG 120 mg 延长注射间隔（EDI）方案降低治疗负担，患者全面获益：临床实践中，有些患者因注射负担可能在症状缓解后自行停药。本例患者注射4针兰瑞肽ATG 120 mg后生化达标，患者便自行停药，致病情反复，再次闭经。重启兰瑞肽ATG 120 mg治疗后，为减轻患者注射负担，逐渐调整为最长每8周一次的EDI给药方案，患者生化达标，月经再次来潮，迄今治疗6个月，长期注射依从性良好。

病例分享专家

孙飞

空军军医大学第二附属医院内分泌科，主治医师，医学硕士；

陕西省医师协会内分泌代谢科医师分会委员；

陕西省保健学会糖尿病专业委员会委员；

西安医学会内分泌糖尿病学分会委员；

陕西省中西医结合学会内分泌专业委员会委员；

第一作者发表SCI论文4篇，累计影响因子19分，参编专著两部。

本病例为一位女性患者，年龄31岁。

主诉：闭经、头痛、多汗2年，4次垂体瘤术后。

现病史：患者2021年2月因闭经、肢大外貌于当地医院就诊，诊断为“肢端肥大症，垂体瘤”，进行经颅手术治疗。2021年8月首次术后复查GH仍高，考虑“复发”，再次于当地医院行“经鼻蝶垂体瘤切除术”，术后未规律复诊。

2022年9月患者于我院复诊，查口服葡萄糖生长激素抑制试验（OGTT）谷值GH：50 ng/ml，IGF-1：466.7 ng/ml。垂体磁共振成像（MRI）提示鞍区不规则强化，病变大小1.7*1.1 cm，病变包绕左侧颈内动脉海绵窦段，考虑复发，我院神经外科行经鼻蝶垂体瘤切除术。

2023年5月患者再次复诊，OGTT谷值GH：44.45 ng/ml，IGF-1：501.6 ng/ml。垂体MRI提示仍有复发病灶，再次于我院行经鼻蝶垂体瘤切除术。术后病理：泌乳素生长激素瘤。

2023年8月患者因闭经、头痛、多汗等不适转诊于我科门诊。空腹GH 7.98 ng/ml，OGTT谷值GH：5.26 ng/ml，IGF-1：616 ng/ml。

既往史、家族史无特殊。

月经史：初潮13岁，闭经2年。

查体：

血压（BP）107/63 mmHg，脉搏（P）80次/分，身高（H）165 cm，体重（W）80 kg，体质指数（BMI）29.8 kg/m2，鼻翼增宽，唇厚，下颌宽长，四肢端增粗，前额可见长20 cm左右陈旧手术瘢痕，心肺腹查体未见明显异常，甲状腺未触及肿大、结节。

辅助检查：

垂体功能如表1所示，泌乳素（PRL）水平降低。葡萄糖抑制试验GH均＞1 ng/ml（表2），生化控制未达标。2023年5月第四次手术病理（我院）显示：（鞍区）乘体腺瘤，倾向泌乳生长激素细胞瘤，部分细胞增生活跃，建议结合临床并密切随访。肿瘤细胞免疫学标记结果：P53（弱+，部分细胞）、Ki-67（+，局部约3%）、CAM5.2（+）、hGH（+）、PIT-1（+）、SSTR2（+）、CD56（+）、Syn（+）、PRL（+）、CK（LMW）（+）、CgA（+）、ER-a（-）、SF1（-）、T-PIT（）、GATA-3（-）、TSH（-）、LH（-）、FSH（-）、ACTH（-）。

2023年8月垂体MRI（四次术后）：蝶鞍扩大，术区周围可见不规则斑片状强化影，视交叉饱满，T2高信号，未见明显异常强化（图1）。

肝肾功、血脂、血糖、电解质、尿常规未见明显异常。

表1 垂体功能检查结果

表2 葡萄糖抑制试验GH和血糖水平

图1 2023年8月垂体MRI（四次术后）

多学科团队（MDT）会诊：

经神经外科，病理科，放疗科多学科会诊后考虑，四次术后未达到生化控制，但鞍区无可见病灶，故无再次手术和放疗指征，启用药物治疗。

治疗方案：

1. 左甲状腺素钠片 25 μg/d；

2. 醋酸兰瑞肽120 mg/28天，皮下注射。

按照以上方案注射4针醋酸兰瑞肽120 mg后，患者生化缓解，月经来潮。后患者因病情已缓解且不愿频繁注射等自身原因停药5个月，疾病复发，再次停经。2024年5月23日，再次启用醋酸兰瑞肽120 mg治疗，为减少患者频繁就医的负担，考虑采用EDI方案，在连续3个月生化和疾病控制的基础上，逐渐将注射间隔延长至最长8周，迄今已治疗6个月，患者依从性良好，生化结果正常，患者病情持续得到控制（表3）。

表3 兰瑞肽ATG 120 mg治疗时间及生化和症状随访监测

重视对肢端肥大症术后病情控制的规范评价

肢端肥大症初始术后缓解率微腺瘤为78%，大腺瘤的缓解率为53%[1]，仍有多数患者处于长期与病共存状态，尤其是术前大腺瘤的患者。因此，对于疾病的规范化管理及术后的病情评价至关重要。其中，术后1~14天早期随机GH与术前GH比较可以提示腺瘤切除的程度和随后的长期缓解的可能。但一般情况下，仍推荐术后12周测GH、IGF-1以确定术后生化缓解情况，OGTT可能有助于评估IGF-1水平处于临界状态的患者和疾病活动的临床体征[2]。

国内肢大专家共识推荐[3,4]：①血清IGF-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内；②随机血清GH水平<1 μg/L，OGTT糖负荷后GH谷值<1 μg/L；③消除或者缩小垂体肿瘤并防止复发；④消除或减轻临床症状及合并症，达到以上4点认为患者生化控制良好。且术后第一年内，每3~6个月测量一次IGF-1以确认生化缓解，之后每6~12个月进行一次随访监测以明确疾病状态及是否复发。

本例患者在治疗初期并未重视术后生化控制情况的评估，对于疾病的管理处于相对被动的状态，缺乏早期积极的MDT干预，导致治疗经历曲折，生化控制不达标，闭经、头痛，多汗及生活质量下降等肢大症状持续存在。

生长抑素类似物的个体化治疗方案使患者获益最大化

目前一代生长抑素类似物仍是肢大药物治疗的首选。本例患者虽为大腺瘤，多次手术未缓解，但病理结果提示泌乳素生长激素细胞腺瘤，SSTR2阳性，预计药物治疗效果有效。给予醋酸兰瑞肽120 mg治疗后，GH，IGF-1水平明显下降，对药物反应良好，月经恢复自然来潮。之后我们根据患者对药物的反应逐步延长治疗间隔，患者生化控制持续处于达标状态。现治疗间隔调整为兰瑞肽120 mg，每8周皮下注射一次，也是目前兰瑞肽获批最长的治疗间隔。与常规每4周治疗一次相比，现方案可每年减少治疗次数6次，大大减轻患者的治疗负担及医保费用支出。

参考文献：

1. Coopmans EC, Postma MR, Wolters TLC, van Meyel SWF, Netea-Maier R, van Beek AP, Neggers SJCMM. Predictors for Remission after Transsphenoidal Surgery in Acromegaly: A Dutch Multicenter Study. J Clin Endocrinol Metab. 2021 May 13;106（6）:1783-1792.

2. Giustina A, Biermasz N, Casanueva FF, Fleseriu M, Mortini P, Strasburger C, van der Lely AJ, Wass J, Melmed S; Acromegaly Consensus Group. Consensus on criteria for acromegaly diagnosis and remission. Pituitary. 2024 Feb;27（1）:7-22.

3. 中国垂体腺瘤协作组. 中国肢端肥大症诊治共识（2021版） [J] . 中华医学杂志, 2021, 101（27） : 2115-2126.

4. 中华医学会内分泌学分会.肢端肥大症诊治中国专家共识（2020版）[J].中华内分泌代谢杂志, 2020, 36（09）:751-760.

审批编号：SOM-CN-001891，有效期至2026-11

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