注意!雇主险“猝死”和团意险“猝死”不是一回事

浅显易懂商业 2024-06-23 18:19:47

雇主责任险和团体意外险是两种不同的保险产品,它们在保障责任范围上存在一定的差异。

拿“猝死”责任来说,通常团体意外险认为“猝死”不符合“意外”定义,因此将其排除在外,但是为满足部分客户需求,常以附加险形式增加“猝死”保障。

而雇主责任险则与工伤保险保持一致,即如果是工伤,可理赔。

为了更好地理解,我们先来看一个案例。

魏某是某公司工人,公司为其配置一份雇主责任险和一份团体意外险,未购买社保。

某日,魏某在上班期间突然晕倒、不省人事,公司立即将其送医治疗,不幸的是,经医院抢救无效死亡,诊断为猝死,死亡原因系某种疾病所致。

公司为其申请了工伤认定申请,人社局经审查,最终作出认定工伤决定。

公司分别向团体意外险和雇主责任险的承保保险公司提出理赔申请。

那么,公司是否可以理赔成功呢?关于团体意外险理赔:

双方签订的保险合同约定,意外伤害是指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的伤害,“猝死”的免责条款加黑标注,魏某在投保提示书上签字确认的行为,视为保险公司已履行明确说明义务,故“猝死”免责条款成立并生效。

同时,保险合同中约定,“猝死”是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。

此外,在附加猝死条款里,除外责任包括十多种情形,其中一种表述为“被保险人在保险期间开始前罹患的或应当知道的既往症及并发症”,因此,对于在购买保险前已经罹患的既往症及并发症是不在保障范围内的。

案例中魏某系独自突然倒地,未遭受暴力性损伤,如医院诊断所述,该突然死亡系某种疾病所致,故魏某死亡的事实符合保险合同中关于“猝死”的定义。

因此,团体意外险不承担此次赔偿责任。

关于雇主责任险理赔:

保险合同约定:雇员在受雇过程中发生工伤或视同工伤的情形,依法由雇主承担的经济责任,符合合同约定,保险公司进行理赔。

并且,保险条款未对“猝死”做除外责任,需赔偿“既往症和并发症”。

本案例中,魏某被认定为工伤,且医院诊断其死亡系某种疾病所致,因此,保险公司需进行赔偿。

总结:

不同的保险产品具有不同的作用,像雇主责任险和团体意外险,作为企业转嫁用工风险、增强员工福利的利器,两者通常不能互相替换,但是可以互相补充。

因此,企业在选择保险产品时,应根据自身需求和风险特点,合理配置这两类保险,使其相互补充,共同为员工安全和企业发展保驾护航。

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