血栓闭塞性脉管炎的中医辨治

血栓闭塞性脉管炎属于中医学的“脱疽，十指零落”等范畴。《黄帝内经·灵枢·痈疽篇》云：发于手足，名脱疽。以下肢，尤其是足趾多见，以足大指最为常见。

病因及病机：中医认为本病与寒凉所伤、寒湿下渗、经络受阻、血行不畅、阳气不达、四肢经脉失之温煦有关；也可能由多食膏粱厚味、肠胃功能失调、火毒内生引起；亦或房劳伤肾、阴亏火浮、导致火毒内结、气滞血瘀。

笔者治疗数例血栓闭塞性脉管炎，以寒、热来辨治。

热毒型：局部可见红肿热痛，皮肤潮红，发热，疼痛，夜间疼痛更重，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。此型患者常伴有口干、小便黄等症状。

寒凝型：局部发凉，疼痛剧烈，皮肤颜色紫暗，走路时可见间歇样跛行；或开始局部发麻，单侧或某一指头发凉，足背动脉波动减弱。此型患者舌质淡、苔白腻、脉沉涩。

鉴别诊断：与血栓型静脉炎的鉴别要点为，脉管炎指动脉栓塞，血液不能向远端流动，局部表现稍微水肿；而血栓型静脉炎表现为整个下肢肿胀疼痛。

治疗

热毒型：以四妙勇安汤加减治疗。

- 方药：当归 120g,玄参 30g,生甘草 15g,金银花（后下）60g，川牛膝 9g。

- 加减：疼痛剧烈可加川乌、草乌各 3g；出现水肿加地龙 15g,木瓜 30g；水肿较甚则将金银花改为 120g，当归改为 30g。

- 考辨：金银花甘，寒，归肺胃经，有清热解毒、疏散风热之效，常用于治疗痈毒疔疮、外感风热、温病初起、热毒血痢。笔者体会，金银花可清热解毒、扩张血管、消水肿。其用量少则效果不佳，一般用量至少为 120g。

寒凝型：以附子汤加鹿角治疗。

- 方药：附子 9-120g,白术 30g,茯苓 30g,白芍 30g,红参 20g,鹿角 10g,肉桂 10g。

- 外用：桑枝 30g,艾叶 30g,透骨草 30g,骨碎补 30g,伸筋草 30g,炙乳香 15g,炙没药 15g,葱白 15g。水煎外洗，每日 1-2 次。

- 考辨：附子辛、甘，大热，有毒，归心、肾、脾经，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之效。附子的用量需根据病情决定，一般用量为 9-120g。使用时需先煎 2 小时，以降低毒性。

案例

案例一：陈某，男，32 岁。左下肢开始出现怕冷发麻，有间歇性跛行，左足趾及足背颜色紫暗，左大趾溃烂。曾服用中药 200 多剂，仍时轻时剧。刻下：形寒肢冷，面色光白，下肢疼痛，食欲尚可，二便调和，舌淡，苔白腻，脉沉细弱。

诊断为血栓闭塞性脉管炎。治法为温经散寒、合营通络、兼补气血。以附子汤加味治疗，另用疏经活血七味汤外洗，并加用露峰房 30g 煅为末，醋调搽患处。用药 84 剂后病愈。

案例二：王某，男，45 岁。右脚拇指紫暗伴溃烂 3 个月。患者下肢冷，肤色紫暗，足指疼痛，趺阳脉消失，右脚拇趾溃烂，脓水腥臭，溃疡面 2cm*3cm，口干，小便黄，舌红苔黄腻，脉弦滑。

诊断为热毒型血栓闭塞性脉管炎。以四妙勇安汤加味治疗，另用黄柏 15g、蒲公英 60g、白矾 10g 水煎外洗，再用麻凡膏外搽。30 天后疼痛消失，疮面分泌物减少，治疗 5 个月后疮面完全愈合。

按：案例一中患者形寒肢冷、下肢疼痛、苔白腻、脉沉细弱，属寒凝型，故用附子汤加鹿角治疗；案例二中患者右脚拇指紫暗伴溃烂、脓水腥臭、舌红苔黄腻、脉弦滑，属热毒型，故用四妙勇安汤治疗。同时，内外结合治疗能取得更好的效果。