2023年12月，在《中华糖尿病杂志》上刊发了一篇由新乡医学院第一附属医院内分泌科所提供的病例经验分享。

这是一位36岁的男性患者，因“发现血糖升高3天”而到该院就诊，入院时这位患者的空腹血糖高达20.55mmol/L，餐后2小时血糖可达28.2mmol/L，糖化血红蛋白 HbA1c为8.9%，尿常规提示尿糖（3+）。

在排除了酮症酸中毒等急性并发症以后，医生对其血糖状态做了更进一步的检测，发现其自身胰岛β细胞功能尚可，【C肽释放试验】显示其空腹C肽水平为6.87ng/mL，C肽分泌的高峰在2小时左右，为35.7ng/mL；与此同时，这位患者的谷氨酸脱羧酶抗体等【胰岛相关抗体】则均为阴性。

而除了血糖异常以外，在这位患者身上还有几处其他方面的明显问题：

一，血脂当中的甘油三酯 TG达到5.86mmol/L，存在明显升高（但胆固醇不高）；

二，身高180公分，体重105公斤，体重指数 BMI为32.4kg/m²，属于明显的肥胖；

三，肝胆彩超提示“重度脂肪肝”，同时，丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶以及γ-谷氨酰转移酶等肝酶指标都存在轻度异常。

基于上述这些情况，医生将这位患者给诊断为：2型糖尿病合并高甘油三酯血症、脂肪肝以及肥胖症。

针对如此高的血糖水平，医生为这位患者制定了两个不同阶段的降糖方案：

第一阶段：利用短期胰岛素泵强化治疗，花了大约10天左右，让这位患者的血糖迅速降到较为理想的区间，以此解除其体内的“高糖毒性”；

第二阶段：使用“2221”的多种降糖药联合方案来做维持治疗，主要包括二甲双胍、吡格列酮、达格列净与利拉鲁肽这四种药物。

经过半年时间的药物维持治疗，这位患者的体重由105公斤下降到了84公斤，体重指数 BMI由32.4kg/m²降至25.9kg/m²，糖化血红蛋白 HbA1c由8.9%降到5.3%，空腹血糖恢复到5.7mmol/L，而餐后2小时血糖则是回到了6.7mmol/L。经医生评估，认为该患者已经具备了实现“糖尿病缓解（逆转）”的条件，因此，决定逐步停用其所有的降糖药物，之后让其仅依靠饮食控制、运动锻炼等健康生活方式的干预来进行控制。

令人惊喜的是，如今，距离这位患者完全停药已经过去了至少两年多的时间。时隔两年半，虽然这位患者的体重稍有反弹（87公斤），但其糖化血红蛋白 HbA1c水平仍保持在5.6%，空腹血糖为5.0mmol/L，餐后2小时血糖6.9mmol/L。

该患者于2019年9月初次入院；于2020年3月开始停药；到2022年10月停药已有两年余

毫无疑问，这是一例非常成功且典型的2型糖尿病“缓解”病例。按照定义，所谓【2型糖尿病缓解】就是在完全停用所有降糖药至少3个月以后，糖化血红蛋白 HbA1c仍能维持在6.5%以内的一种状态。这种状态虽然并不等于“糖尿病被治愈了”，但是，它却给了2型糖尿病患者暂时摆脱掉药物的希望！

那么，从这位患者的经历当中，我们究竟能够获得哪些启发呢？

启发一：即便血糖很高，但只要满足糖尿病缓解的【先决条件】，就仍有希望获得缓解

有不少人以为，只要血糖很高，那就代表胰岛β细胞功能被破坏得很严重且难以恢复。但事实上，在很多病程不长的2型糖尿病患者体内并非如此！血糖水平很高，有时候可能只是一部分胰岛β细胞的功能被“抑制”住了。一旦通过某些治疗措施把这种状态给纠正过来以后，相当一部分胰岛β细胞功能可以得到恢复。这也正是“2型糖尿病缓解”的一个重要的理论基础。

《缓解2型糖尿病中国专家共识》并没有说血糖水平很高的患者就一定无法实现糖尿病缓解，而是主要强调了同时满足【肥胖/超重】、【病程不长（5年以内）】、【胰岛β细胞功能尚可（空腹C肽≥1.1ng/ml、餐后2小时C肽≥2.5ng/ml）】与【胰岛相关抗体均为阴性】这四项【先决条件】的2型糖尿病患者更有希望获得糖尿病缓解！

恰好，这位患者正是同时满足了上述这四项【先决条件】，才最终实现了糖尿病的缓解。因此，大家不要被暂时的血糖水平高给吓退，而是要从上述这四项【先决条件】去评估自己获得糖尿病缓解的可能性。

启发二：即便打上了胰岛素，后面也仍有希望停用全部降糖药

在很多人的印象当中，“打胰岛素”往往意味着糖尿病已经发展到了“晚期”甚至“无药可救”了。但其实，这种理念已经过时了！

如今，【短期、强化胰岛素治疗】已经成为医生解除糖尿病患者体内“高血糖毒性”、改善胰岛β细胞功能的一种常用方法。这种强化的胰岛素治疗并不需要持续很长的时间，只要把体内的不利血糖代谢状态给纠正过来以后就可以停止。之后，患者完全可以恢复到之前的治疗方案甚至最终实现减药或停药。

2021年刊发的《短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识》就很好地说明了短期胰岛素强化治疗的确可以有效帮助2型糖尿病患者实现缓解或逆转！

启发三：“2221”用药方案，强力减重，助力糖尿病缓解

之所以我们将这位患者的用药方案给称为“2221”方案，这其实是分别对应了这四种药物在降糖药当中所属的分类：

二（2）甲双胍；

吡格列酮---噻唑烷二（2）酮；

达格列净---钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；

利拉鲁肽---胰高血糖素样肽‐1受体激动剂。

《2型糖尿病基层合理用药指南》

中华医学会糖尿病学分会的前任副主委、《缓解2型糖尿病中国专家共识》的牵头专家邹大进教授在2023年中华医学会糖尿病学分会的全国学术年会上接受采访时有专门提到：“2221”方案当中的每一种药物在促进糖尿病缓解方面都存在其特定的优势。

比方说，“二甲双胍+达格列净+利拉鲁肽”的这一“221”方案可以为2型糖尿病患者带来非常强力的减重效果，而成功地减重被认为是肥胖/超重2型糖尿病患者能够停药的一大重要前提。《2型糖尿病患者体重管理专家共识》就特别指出：二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（达格列净等）与胰高血糖素样肽‐1受体激动剂（利拉鲁肽等）这三类药物除了降糖以外，均具有一定的减重效果。其中，后两者的减重效果尤其明显。

《2型糖尿病患者体重管理专家共识》

此外，医生还特意为这位患者专门加上了“吡格列酮”这另一个“2”。

邹大进教授指出，吡格列酮联合二甲双胍可以很有针对性地改善患者体内的胰岛素抵抗效应，并且，吡格列酮还有助于降低甘油三酯水平并治疗脂肪肝。因此，合并脂肪肝与高甘油三酯血症的2型糖尿病患者尤其适合包含吡格列酮的治疗方案。

最终的事实证明，“2221”方案在这位患者身上的确起到了非常显著的疗效。在体重明显减轻后，随之而来的就是血糖水平的明显改善；而有了吡格列酮的助力，血脂与脂肪肝的问题也同时出现了好转！

不过，也并不是说每一位想要实现糖尿病缓解的患者都必须使用“2221”或者“221”的方案。具体要吃几种药、吃哪几种，还是需要依照当前的血糖水平以及各种其他合并情况，由医生做综合判断。

最后，再给大家强调一下，不是每一位患者都一定可以复制这位患者的成功，但这并不影响大家通过这个案例去接收更多与糖尿病治疗有关的最新医学理念。在满足先决条件的前提下，我们还是提倡更多的2型糖尿病患者朝着糖尿病缓解的方向去做尝试的！

【参考文献】

1，缓解2型糖尿病中国专家共识 《中国糖尿病杂志》 2021年9月 第29卷 第9期

2，短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识 《中华糖尿病杂志》 2021年10月 第13卷 第10期

3，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021 年6月 第20卷 第6期

4，2型糖尿病患者体重管理专家共识 《国际内分泌代谢杂志》 2022年1月 第42卷 第1期

---原创内容！未经同意，请勿搬运！违者必究！---