复旦大学附属华山医院心内科 谢坤 李勇
随着血管B超检查越来越多地被纳入日常年度体检的项目，颈动脉斑块的检出增多，也困扰很多相对年轻的人群。这类颈动脉斑块完全无症状，是动脉粥样硬化的早期阶段。无症状颈动脉斑块是否要引起重视？颈动脉斑块是否会长大，是否会脱落，如何才会消退？
颈动脉斑块的患病率随年龄增长而逐年上升。根据全球数据发现，35~39岁的人群中，男性颈动脉斑块的患病率为10.5%，女性为5.8%。70~74岁的人群中，男性颈动脉斑块的患病率则高达60.8%，女性为45%（图1）。
图1. 全球范围IMT、颈动脉斑块和颈动脉狭窄随年龄变化的患病率
（引自Lancet Glob Health 2020; 8:e721–29）
颈动脉斑块和心脑血管事件有密切关联，并且斑块的负荷量越大，它和心脑血管事件的相关性就越显著。在《中国血脂管理指南2023》中，有症状的外周血管病变需直接纳入ASCVD二级预防管理范畴，而无症状的颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm或颈动脉斑块形成则是ASCVD风险增强因素，当患者合并多个风险增强因素时也需按高危患者处理。
近期，JACC发表了一项研究描述了无症状颈动脉斑块的发展轨迹，并分析了影响颈动脉斑块发展的决定性因素。该研究纳入3471例早期无症状动脉粥样硬化患者，即表面健康人群，年龄40~55岁，36%为女性，平均LDL-C水平为132.3±29.4 mg/dl，其中87%的研究人群并未接受心血管风险因子（CVRF）药物干预。先后对研究人群行3次三维血管超声评估外周动脉斑块体积变化轨迹，包括颈动脉和股动脉，每次间隔3年。经随访6年，结果发现有32.7%的患者外周动脉斑块发生进展，而有8%的患者斑块消退。
哪些因素可引起斑块进展？该研究发现和斑块进展密切相关的因素是年龄、男性、抽烟、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平、收缩压（SBP）水平和基线斑块体积。其中特别是较高的LDL-C水平和较高的SBP水平，在最年轻的人群分层中呈显著相关（图2）。
图2. 三维外周血管超声评估颈动脉及股动脉粥样硬化斑块体积的进展和消退
（引自JACC VOL. 82, NO. 22, 2023）
该研究提示，早期心血管风险管控是如此重要，早期优化心血管风险管控可延迟甚至避免ASCVD的发生。其次，三维血管超声作为无创检测手段，对外周血管的评估很方便，对早期血管斑块的检出和检测也很敏感。另外，外周血管斑块的早期逆转也可以实现，虽然在该研究中只有8%的人群实现了斑块消退，但其中87%的研究人群是未接受任何危险因素管控的药物治疗，因此如若由此改变固有认识，对早期亚临床外周血管斑块能采取更积极的态度，则远期获益将远不止8%。
心血管风险因子（CVRF）的早期药物干预，特别是LDL-C的早期干预，对动脉粥样硬化的发生发展起决定性作用。JAMA曾发表的一项大型队列研究，指出早期启动LDL-C管理，特别是减少中青年时期的LDL-C累积暴露量，对心血管疾病的一级预防显得尤为重要。该研究汇总了4项队列研究，共纳入18~60岁的普通人群18 288例，平均年龄56.4岁，56.4%为女性，经过16年的随访，发现中青年阶段LDL-C的累积暴露量和冠心病发病率显著相关，而且这种相关也独立于中老年时期的LDL-C水平。
早期动脉粥样硬化斑块仍处于可恢复性较大的阶段，因此早期对LDL-C的积极干预将更易逆转斑块，减少动脉粥样硬化心血管疾病的发生。然而，即使对中青年来说，生活方式改变也并不一定能使LDL-C达到优化程度，那么何时应启动降低LDL-C治疗？目前的临床研究证据更多都是基于中老年人的经验和数据，在中青年人群中的证据仍不充分，因此从指南角度来说还没有确凿的在中青年中尽早启动降低LDL-C治疗的推荐。不过随着越来越多的证据积累，在中青年中，特别是已经检出无症状外周动脉粥样硬化斑块的患者中，尽早启动降LDL-C治疗，以减少LDL-C累积暴露量，必将延缓甚至逆转动脉粥样硬化的发生发展，产生巨大的心血管远期获益。
专家简介
李勇教授
复旦大学附属华山医院
现任复旦大学医学院内科学教授；复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师；复旦大学博士研究生导师；复旦大学附属华山医院心内科副主任，华山医院心血管研究室主任。
中国国家心血管病专家委员会委员、中国高血压联盟副主席、中华医学会心血管病分会高血压学组委员、中国医师协会高血压专业委员会常务委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员、中国医师协会动脉粥样硬化工作委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员、上海医学会心血管病学会委员，高血压学组组长、Fellow，European Society of Cardiology （FESC，欧洲心脏病学会专家成员）。
谢坤教授
复旦大学附属华山医院
复旦大学附属华山医院心内科 副主任医师 博士
中国老年医学学会高血压分会委员
中国高血压联盟理事会理事
中国医药信息学理事会心力衰竭学术委员会委员
CVIA杂志中青年编委
先后在美国哈佛医学院和意大利锡耶纳大学医院研修
