治疗痛风的重点，在于能否长期控制尿酸水平，而降尿酸，主要依赖药物治疗，常用的降尿酸药主要分为两类：抑制尿酸生成的药物和促进尿酸排泄的药物。经过临床验证，目前常用的降尿酸药主要有三种，别嘌醇、非布司他和苯溴马隆，它们各自的作用机制、适用人群及副作用皆不同，分别有何优缺点呢？
控制痛风的关键是能否长期保持血尿酸水平达标
（一）别嘌醇的优缺点01 / 别嘌醇作用机制
别嘌醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，可通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，降低尿酸合成，减少患者体内尿酸生成，尤其适用于尿酸生成增多的患者。
02 / 别嘌醇的优点
别嘌醇第一个优点是疗效明确，可帮助大多数痛风患者显著降低血尿酸水平，减少急性发作频率。别嘌醇第二个优点，是安全性相对较好，适合长期使用，特别是痛风发作频繁的患者，对于肾功能不全者，则根据肾功能分期选择药物起始剂量和最大剂量。别嘌醇第三个优点，则是价格相对便宜，长期使用经济负担较小。
03 / 别嘌醇的不良反应
别嘌醇的不良反应，最需要注意两点，一是肝功能损害，二是超敏反应。
别嘌醇主要经肝脏代谢，过量使用或长期使用，可能引起肝酶升高，一旦发生显著的肝酶升高则要及时调整用药。
别嘌醇可引起皮肤过敏，严重者可发生致死性剥脱性皮炎、重症多形红斑型药疹、中毒性表皮坏死松解症等超敏反应。别嘌醇的超敏反应和HLA-B*5801基因阳性有关，而这个基因在亚洲人中阳性率显著高于白种人，因此，咱们使用别嘌醇之前必须做HLA-B*5801基因检测。
除了基因，老年、大剂量起始应用别嘌醇、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全，也是别嘌醇发生超敏综合征的危险因素！
此外，别嘌醇的不良反应还包括诱发痛风发作、白细胞减少、血小板减少、药物热、腹泻等。
04 / 别嘌醇的用法及注意事项
别嘌醇成人初始剂量为50~100mg/天，每2~4周测血尿酸水平1次，未达标者每次可递增50~100mg，最大剂量600mg/天。
肾功能不全，别嘌醇容易在体内蓄积，因此，肾功能不全者的起始剂量要进行调整，参照如下图：
别嘌醇用量需根据肾功能不全具体情况调整
服用别嘌醇前需检查肝功能、肾功能、血常规，以及做HLA-B*5801基因检测，使用别嘌醇期间，不可擅自加大剂量，用药期间应做好尿酸监测、肝肾功能监测及血常规监测。
（二）非布司他的优缺点01 / 非布司他作用机制
非布司他同样是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，但分子结构和别嘌醇不同，能更选择性地抑制尿酸生成。非布司他也是降尿酸的一线药，适用于尿酸生成增多型的患者。
02 / 非布司他的优点
非布司他的第一个优点，是疗效显著，在降尿酸效果上比别嘌醇更高效，因此，对于未发作痛风的无症状高尿酸血症患者，即便需要药物干预，也不建议使用非布司他，以免引起溶晶痛。
非布司他的第二个优点，是对肾脏友好，其在肝脏代谢为非活性物质后，通过肾脏和肠道排泄，对肾脏影响小，肾功能不全的患者可优先考虑，通常不需要调整剂量。
03 / 非布司他的不良反应
非布司他的主要不良反应，是心血管风险，有研究提示其可能增加心血管事件的风险，因此，合并心脑血管疾病的患者（如老年患者）应谨慎使用，并密切关注心血管事件。
其次，非布司他可能引起肝损害，用药期间需密切监测肝酶，如果超出参考值上限的3倍，则需调整用药。
除了肝损害和心血管风险，非布司他的不良反应还包括恶心、皮疹等。
04 / 非布司他的用法及注意事项
非布司他的起始剂量为20~40mg/天，2~4周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80mg/天。
非布司他主要通过肝脏清除，对肾脏比较友好，轻、中度肾功能不全者无需调整剂量，但重度肾功能不全者仍要谨慎使用。
目前，对于非布司他的心血管影响还没有确切的定论，但建议心脑血管疾病高风险者慎用非布司他，并在用药期间密切关注心血管事件风险。
心血管高风险人群谨慎使用非布司他
使用非布司他之前应评估心血管健康情况，如存在高风险，需谨慎使用。使用非布司他期间，应定期监测血尿酸水平和肝功能。
（三）苯溴马隆的优缺点01 / 苯溴马隆作用机制
苯溴马隆是一种促进尿酸排泄的药物，它主要通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1及葡萄糖转运蛋白9，抑制肾小管对尿酸的重吸收，来促进尿酸排泄，降低尿酸水平，适用于尿酸排泄减少型痛风患者！
02 / 苯溴马隆的优点
80~90%的高尿酸及痛风患者存在尿酸排泄减少的情况，因此，苯溴马隆可作用于大多数痛风患者，特别适用于肾尿酸排泄减少的患者。
此外，苯溴马隆对肾功能比较友好，在轻中度肾功能不全患者中不仅具有良好的降尿酸作用，还不导致药物蓄积和肾脏进一步损害。而且，有研究认为，苯溴马隆可能具有潜在的心血管保护作用。
03 / 苯溴马隆的不良反应
苯溴马隆的不良反应包括胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。最需要注意的，是其可能促进尿酸性肾结石的形成，对于已经存在尿酸性肾结石的患者，需禁用苯溴马隆。
04 / 苯溴马隆的用法及注意事项
苯溴马隆的成人起始剂量为25~50mg/天，2~4周后根据血尿酸水平调整剂量至50mg/天或100mg/天，早餐后服用。轻中度肾功能不全或肾移植患者，如果eGFR为20~60ml/（min·1.73m²），推荐50mg/天，如果eGFR＜20ml/（min·1.73m²），则不建议使用。
因为苯溴马隆可促进尿酸性结石生成，因此，在用药期间需大量饮水，并碱化尿液（一般为两周），将尿液pH值调整至6.2~6.9，来预防尿酸性尿路结石的产生。
尿酸性肾结石患者不可使用苯溴马隆
使用苯溴马隆前应检查肝功能、肾功能、肾结石，使用过程中应密切监测肝功能，定期监测血尿酸水平和尿pH值。
