2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）上，《慢性冠状动脉综合征（CCS）管理指南》（以下简称“2024 ESC-CCS指南”）的隆重发布，标志着CCS治疗领域迈入了新的里程碑。在治疗策略上，新指南巩固了药物治疗和血运重建作为CCS治疗的两大基石，而对于CCS药物治疗的重要一环——抗栓，指南明确了抗板及抗凝的治疗细则。其中抗板方面，尤为引人注目的是，氯吡格雷在CCS治疗中的地位得到了显著提升。氯吡格雷75 mg/d作为阿司匹林单药治疗的长期替代方案，凭借其卓越的安全性和有效性，获得了指南中最高I类A级推荐，无疑再塑抗栓治疗新风向，这一变化将深刻影响CCS患者的治疗决策和预后管理。抗凝方面，指南明确给出了CCS口服抗凝治疗指征。

此外，新版指南不仅强调了CCS早发现、适当治疗和长期随访的重要性，还进一步细化了对心脏大血管与小血管的关注，优化了检查评估的选择与顺序，为临床提供了更为精准和全面的诊疗路径。

2024版ESC指南明确对CCS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，如无口服抗凝指证，标准双抗治疗时长为6个月，首选氯吡格雷联合阿司匹林（I，A）。根据缺血与出血风险的评估，高出血风险患者双抗时长为1~3个月，后改为单药治疗。非高出血患者中，如患者缺血风险较高，氯吡格雷联合阿司匹林治疗6个月后可延长双抗治疗时长；如患者缺血风险不高，则1~3个月双抗后改为单药治疗。单药治疗部分本次指南新增重要推荐，对于既往有心肌梗死（MI）或PCI的CCS患者，推荐氯吡格雷75 mg/d作为阿司匹林单药治疗的安全、有效替代方案（I类，A级推荐）。该推荐主要基于HOST-EXAM研究及其延长随访的HOST-EXAM EXTENDED研究，证实在DES-PCI患者长期单药治疗中，氯吡格雷相比阿司匹林显著降低缺血及出血事件风险，且具有长期获益，突显坚固缺血和出血平衡策略。

接受PCI治疗的CCS患者的抗血栓治疗

PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CCS：慢性冠脉综合征；OAC：口服抗凝药；DAPT：双联抗血小板治疗；od：每日 1次；bid：每日2次

新版ESC指南中，氯吡格雷在抗栓治疗中的地位得到显著增强。该指南明确指出，对于CCS患者的起始双联抗血小板治疗（DAPT），氯吡格雷联合阿司匹林成为首选方案；在长期单药治疗中，氯吡格雷更是获得了最高的I类A级推荐，这一立场与2024年6月发布的《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》基本一致。鉴于HOST-EXAM、OPT-BIRISK等重要研究多聚焦于东亚人群，中国指南特别指出，在面临缺血与出血双重高危风险的PCI患者中，氯吡格雷被优先推荐使用。此外，中国指南还提倡，在起始治疗阶段，CCS患者可考虑采用氯吡格雷与阿司匹林的复方制剂作为DAPT的起始方案，这一策略旨在提升治疗依从性并减少胃肠道不良反应的风险。

表1. 慢性冠脉综合征管理指南关于氯吡格雷的推荐

CCS患者长期抗栓治疗及口服抗凝治疗指征：

对于需长期口服抗凝药（OAC）的CCS患者，建议终生单独使用维生素K拮抗剂（VKA）的房颤（AF）治疗剂量，或更优选单独使用直接口服抗凝药（DOAC）（除非有禁忌证）。

CCS患者PCI后的抗栓治疗及口服抗凝治疗指征：

CCS患者若同时伴有OAC指征且PCI过程顺利，建议：早期停用阿司匹林（≤1周）；随后继续OAC治疗及氯吡格雷治疗：对于非高缺血风险患者，持续至多6个月；对于高缺血风险患者，最多持续12个月；之后仅继续使用OAC治疗。

对于高血栓风险或出血风险被判定低于解剖学/手术特征风险的患者，应考虑在PCI后继续阿司匹林治疗至多1个月，同时加用OAC和氯吡格雷。

总结

本次指南重申了氯吡格雷作为长期单药治疗在抗栓领域的优选地位，这一推荐基于多项具有重大影响力的研究成果，它们有力地证明了氯吡格雷能够显著在降低MACE风险及出血事件，同时展现了其在临床疗效与安全性之间的卓越平衡。鉴于此，无论是国内还是国际的CCS管理指南，均推荐采用每日75 mg的氯吡格雷单药治疗方案，预示着在氯吡格雷的强力加持下CCS患者的治疗将迈向更加精准、安全且高效的新阶段。

（来源：《国际循环》编辑部）