国家医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，属于专款专用的专项资金。可总有不法分子把它当成了所谓的“唐僧肉”，大肆敛财、变相牟利。

“硕鼠”结队，“粮仓”遭殃。近一段时间以来，医保骗保又呈现出新特点。一条由“职业开药人”、药贩子、药店、诊所勾连起来的“回流药”黑色产业链正侵蚀着国家医保基金。

前不久，央视新闻曝光了医保骗保的新花样，各类欺诈骗保行为呈现出“利益主体多、涉及范围广、骗保手段隐秘、组织化特征明显”等特点，医保基金监管仍然存在发现难、认定难等问题。

据了解，低买高卖是“回流药”倒卖的主要模式。比如，市面上100元的药品经过医保报销后，参保人员只需自费20元，药贩子以30元的价格收入，再以60元的价格卖出，这就产生了利润空间。像肿瘤靶向药、慢性病处方药是药贩子重点收购的种类。不法人员通过过量配药、短时多次配药等方式赚取差价，非法牟利。

陕西榆林的常某患有慢性疾病，需常年用药治疗。但是，医保部门工作人员在数据分析比对中发现，常某购药频次之高、数量之大与常规不符。3个月就购买了15年的用药量。

原来，患有慢性肾功能衰竭等疾病的常某，按照慢性病医保报销政策，用药费用可报销85%。这让常某看到了可乘之机，他便多开部分低价药转卖给药贩子，药贩子再将药品倒卖、流向市场。据了解，像这样的案件并非个例。

比如，以王某为首的诈骗团伙，利用他人医保卡分批次、分剂量在不同社区卫生中心配取药品，截至案发，被查处的药品近30吨。而在另一起医保诈骗案中，药贩子有偿借用医保卡或直接诱导参保人用医保卡多次到医院配取药品。最终，查处的医保卡多达105张，各类药品1万余盒。

经过梳理，发现近期“两高”发布的医保骗保犯罪典型案例，“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向：形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环。而各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构均属于共益者，共同致使医保基金遭受损失，损害全体参保人的利益，且药品质量难以保证。

一些“回流药”直接存放在阴暗潮湿、墙壁发霉的地下室；有些则无视药品存储避光、冷藏等要求，随意堆放；有些药品临近保质期，但依然被倒卖给了非法药商、不法药店，重新流入市场。这些脱离了正规流通环节和监管环节的药品，隐患重重、风险巨大，甚至成了“夺命药”。

2021年—2023年的最新数据表明：医保骗保呈现出犯罪主体多元化的特点。犯罪主体包括参保人员及其近亲属；职业骗保团伙以及其他人员；定点医疗机构及其人员；定点零售药店及其人员；部分案件还涉及药品生产企业。其中，参保人员涉案占比高达54.08%，占比超过五成。

除了医保用药欺诈骗保，还有部分定点医疗机构通过挂床住院、过度诊疗、开具虚假检查报告等形式，套取国家医保基金，成为严重侵害广大参保人员切身利益的“毒瘤”。

位于山西大同的大同魏都医院是一家民营综合医院，近年来，大同浑源县某村的50多位村民频繁在这家医院集中住院治疗，且医保报销存在异常。

原来，这家医院以“看病不花钱、吃住不掏钱”为诱饵，引诱老年人和建档立卡贫困户住院，而住院者多为不符合住院指征的参保群众。

据了解，医院给“住院者”办理住院时，会收走个人的医保卡，这就产生了套取医保基金的猫腻。有些通过“挂床住院”的方式套取补贴，患者并不是真住院，而是假住院；有些则通过“头疼医脚”“小病大治”、开具虚假检查报告等方式骗取国家医保基金。

有关资料显示，大同魏都医院成立于2014年5月，实际控制人为董某栓。而在董某栓名下，还注册成立有大同魏都颐养康复中心。值得注意的是，这两家医院均开设在同一栋大楼内，医务人员和医疗服务交叉使用。两家医院在实际经营过程中相互引流，骗保手段极其隐蔽。

在该起医保诈骗案中，被告人4人均涉嫌以非法占有为目的，骗取国家医保基金。仅董某栓一人就涉嫌骗取国家医保基金2692万余元，其余3人均涉不同金额的诈骗指控。而随着审理的推进，一个骗取医保基金的黑色产业链逐渐清晰。

山西大同市中级人民法院刑事审判第一庭法官赵成指出：“一是指控罪名集中，主要是诈骗罪；二是，主要是定点民营医院院长、实际控制人、股东等非法获利人员。此外，还有中高层管理人员，包括受聘的副院长、科室负责人、其他医护人员；三是犯罪手段多样化，主要表现为空挂住院、串换病种、虚增药品支出、虚开医疗服务项目、制作虚假病例等。各种犯罪行为相互交织，表面合规，实际虚报，潜伏期较长。”

据不完全统计，2021年至2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件。其中，2021年审结306件；2022年审结407件；2023年审结500件，案件数量逐年增长且增幅较大。其中，部分职业骗保人组织化、分工化程度越来越高；团伙化、专业化特征明显。

“爷叔、阿姨，有多余的药吗？高价回收……”只要天气晴好，几乎每天，孙某珍、孙某荣都会活跃在各社区医院附近的街边巷口，他们骑着黄鱼车，车上挂着一块写着“家电二手回收”的牌子。他们并不会大声吆喝招揽生意，而是用眼睛警惕地扫视起从医院出来的人，偶尔，他们会走到一两位老年人身旁，主动攀谈。

隐藏在这街边“小生意”背后的，是一条虚假就医骗取医保基金倒卖“回流药”的灰色产业链。

2022年12月，有关部门在工作中发现，肖某、薛某、王某等人持本人及家属医保卡、社保卡超量骗购药品，经AI智能分析系统，发现大部分药品均存在严重超量，且其中有明显违反说明书推荐剂量及诊疗常规的药物，存在骗取医保基金的嫌疑。报案后，公安机关从异常配药线索入手追查，牵出了一专门从事“回流药”倒卖的黑产团伙。

肖某退休在家，因自己和丈夫都患有高血压、糖尿病等慢性病，常常出入社区医院配药。医院附近总有个中年男子在那儿摆摊回收二手家电，在一来二去的闲聊中，肖某便与这个自称“小王”的男子熟识了。“我这一身病，动不动就要跑医院配药。”听到肖某这么说，“小王”逐渐切入正题。“阿姨，我除了回收家电、烟酒，还有药也收的。”他看了看肖某配的药，“你用的这些药我都收，你可以多配点，吃不完多出来的卖给我。”

肖某和丈夫都已退休，儿子待业在家，两人平时还要帮儿子还房贷，一家子经济压力比较大，因此她对“小王”的提议心动不已。于是，从2021年起肖某使用本人和丈夫的医保卡，在上海多家医院虚假就医、大量配药，而后将所得药品出售给“小王”，即犯罪嫌疑人孙某荣。

2023年4月，公安机关将孙某荣抓获，并在其车辆和住处查获各类药品共计3000余盒。同一天，“药贩子”孙某珍和柏某也被抓获归案，二人正在孙某珍存放药品的地下室进行交易，民警当场查获药品2000余盒和柏某支付给孙某珍的4万余元现金。

经查，孙某珍、孙某荣常在多个街道卫生服务中心周边蹲点，向就医配药完毕的老人回收一些治疗高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病的药物，再加价销售给柏某，倒卖获利。被盯上的一般为拥有上海医保、经常出入医院的中老年人，孙某珍、孙某荣以“蝇头小利”为诱饵，收集其医保卡超量配药或直接向其低价回收药品。不少老人常常在一次交易中尝到甜头，随后就成了收药人员的固定下家，沦为“药农”。经核算，先后到案的肖某、薛某、王某等7名“药农”累计骗取医疗保险基金18万余元。

2023年10月，重庆警方通报的一起重特大诈骗医保基金案中，犯罪嫌疑人王某、罗某等人通过包干治疗的方式发展“会员”，获取个人医保卡信息后，通过伪造患者住院治疗费用单据等手段，涉嫌骗取国家医保基金3.3亿元，警方抓获涉案人员143人，查处房产80余处，查封车辆7台，查扣涉案资金8300余万元。

而涉案的两家医院，从上到下全链条造假，比如：市场部：以硬性指标拉病人找资源；职工：每月须介绍1至5名病人住院治疗，并推行奖惩机制；医生：负责虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；检验科：负责修改病人检查系数指标，骗取病人办理住院；护理部：负责伪造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、回流多开药品、耗材；院办：负责医保病历整理，申报国家医保基金……可谓全流程造假，各科室协同，组织严密，分工明确。

2024年6月，武汉市公安局青山区分局（钢城分局、武汉化学工业区分局）刑侦大队民警在调查上级下发的线索时发现，某参保人员山某患有慢性疾病，需要常年用药治疗。然而，通过数据分析比对发现，山某购买药品频次之高、数量之大，与常规不符。

刑侦大队随即成立专班进行深入调查，发现山某系某医保诈骗团伙成员，其伙同梁某等人拉拢了一些本市户籍退休人员成为下线，或是以有偿借用医保卡为诱饵代为配药，或是诱使下线“参保人”使用医保卡去医院配取药物，再转售套现。

待药品配好后，山某、梁某等人再至线下，以50%的药价回收，并进行集中存储。待积累到一定数量后，再每盒加价3%～5%，转卖给“职业收药人”汪某、夏某，以此牟利。汪某、夏某回收一定数量的药品后，再将药品加价5％转卖给在青山、洪山、武昌等地经营5家药房上线“金主”朱某、张某，此二人再将药品原价出售，赚取差价。

在明确团伙人员身份、固定关键证据后，专班制定了周密的抓捕计划。7月26日，在武汉市公安局相关部门的支持下，青山分局组织160余名警力分赴青山、洪山、武昌、江岸等地，开展集中收网，成功将该团伙18名成员悉数抓获，查扣各类药品共计1100余盒。

今年以来，各级医保部门强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。彰显了医保部门对欺诈骗保“零容忍”的鲜明态度和从严打击的坚定决心。大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。各定点医药机构要引以为戒，切莫伸手！法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图骗保的不法行为，都将被绳之以法！

患病时有保障，无病时利他人，“互助共济”是医保的核心理念。职工医保普通门诊统筹年度报销额度只是医保基金对参保人在一个参保年度门诊就医费用可报销的最高支付标准，但并不是每个人都要报到最高限额。一些定点医药机构诱导就医不仅会增加参保人个人经济负担，开具不必要的药品也会造成药品浪费，更会导致医保基金的浪费，无法帮助真正需要的参保患者。珍惜共有的医保资源，理性看病，避免浪费和乱用医保基金，才能更好保障老百姓的生命健康。

近年来，我国持续加大监督检查力度。2023年，全国医保系统共检查定点医药机构80.2万家，处理违法违规机构45.1万家，追回医保基金186.5亿元。今年以来，相关部门针对欺诈骗保行为更是重拳不断，呈现出强化基金监管的高压态势。

国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》明确提出，探索建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制。深化医疗服务价格、医保支付方式、公立医院薪酬制度改革。守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，需要建立健全信息化追溯体系；让监管“长牙齿”，让大数据“长眼睛”。只有让国家医保基金的每一分钱都用在刀刃上，才能真正做到“取之于民，用之于民”。

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