读书与临床运用

——随谈我的读书心得

前面我们说了，打好基本功，要广泛地阅读古今医籍，从书本里吸取别人的经验，再在临床上加以实践，这样你就会不断地提高个人的临床技能。

那么如何读古人的书并将之运用于临床呢？

下面结合个人的经验，和大家探讨一下。

一　记住作者自创方剂并善于临床化裁

中医古籍可谓汗牛充栋，要想每本书都读是不可能的，也是不现实的。因此，选择适合阅读的书籍很重要，每一门专业课的发展史中都提到了各个年代的代表作，这些代表作就是我们要阅读的。

阅读的方法有两种。

第一种是精读

如《伤寒论》《金匮要略》《内经知要》《外感温热篇》《湿热病篇》《疫疹一得》《温病条辨》等，不仅要读熟，而且重要的条文要会背。

我这是说干内科的，其他科都有代表作，像外科的《外科正宗》，妇科的《傅青主女科》，等等。

当然，内科医生最好对每科的代表作也能读一读，这可以丰富自己的知识，开拓自己的思维。这些我就不多说了。

第二种是泛读，要选好读本。

各人读书的经验不同，我的经验是泛读的图书要注意作者自己加注的地方。

一般来说，内科的古籍，很多书的内容可以说是重复的，只是注解的方法有所不同，也就是作者对前人的经验看法不同，当你有了以上精读的基础后，你理解起来并不难。

但对于作者个人的经验，应加以重视，往往一个医家，一生就创出那么几个方子，所以在他的著作中常常会加以自注，这些东西，你得细看，并记录下来，到临床上去印证，说不准你就学到手了。

下面说说我是怎么读《医学心悟》这本书的。

《医学心悟》共分六卷，主要内容大家看看书就行了。我读这本书，时间花得很多，最后学到手的就是程氏自创的几首方，哪几首？启膈散，治痢散，止嗽散，消瘰丸，加味香苏散。除治痢散外，其他的大家可能都很熟，但是你在临床上真的能很好地运用吗？

我简单地谈谈其中两个方。

1止嗽散

这是大家最熟悉的方剂了，先看看程氏原书是怎么说的。程氏强调：“外感之邪，初病在肺，肺咳不已，则移于五脏，脏咳不已，则移于六腑”“凡治咳嗽，贵在初起得法为善。经云：微寒咳嗽，咳嗽之因，属风寒者十居其九。故初治必须发散，而又不可以过散，不散则邪不去，过散则肺气必虚。”

请注意在止嗽散下，自注“初感风寒，生姜汤调下”。

从上面这段文字看，止嗽散实际上是治风寒咳嗽初起，临床效果确实不错（初感风寒，生姜汤调下）。

但在临床上有一些患者，确系风寒咳嗽，但就是久咳不止，用止嗽散效果不好，诸位不知有这样的体会吗？这样的病例在临床上很多，即使是风寒犯肺，用止嗽散不一定像书上说的疗效那么好，你就要思考为什么？

以古人方治今人病，有时候须加减。

遇到这种情况我一般加诃子。

有人说外感咳嗽忌用收敛，诃子有收敛邪气的作用，用了会闭门留寇。这就要看你对诃子药性的认识了，《本草备要》云，诃子可以治“痰嗽喘急”，说明什么？该药有痰无痰均可使用，没有闭门留寇的弊端，可以收敛肺气而不留邪气，外感咳嗽的患者久咳不止往往是因为肺气耗散不收，不收敛往往很难取得好疗效，这在临床上我们是经过实践验证的。

朱丹溪讲到“用古方治今病”，当“药随证变”“证随药愈”。

2治痢散

原方说“专治痢疾初起之时，不论赤白皆效”，又说本方加黄连，尤效。用方极平：葛根、苦参、陈皮、陈松罗茶、赤芍、麦芽、山楂。这方子无芍药汤、白头翁汤的苦寒，用之效果如何？

到临床验证，我发现疗效比上述两方好得多。

结合现代研究，其中苦参有良好的抗菌作用。

后来我看《中国百年百名中医临床家丛书·李济仁、张舜华》，李老以苦参作为主药，组方5首，辨证用于丝虫病、尿路感染，说明苦参抗炎疗效确实。

另外，我还汲取别人经验，在辨证的基础上用苦参抗心律失常，疗效可靠。诸位不妨试试，当然使用的前提是要符合中医辨证。

二　临床遇到难题有目的地去读书

我们曾收治一例重症肌无力患者，首发症状是呼吸困难，在某医学院附院诊治半年，病情无明显好转，一直依靠呼吸机维持，后来转入我院，希望中医能有疗效。

经过辨证，在西药治疗的基础上予补中益气汤加仙茅、淫羊藿等味，治疗几个月后，病情无明显好转，最后患者还是失望地离开了人世。

为什么中药无效？是辨证用药错误还是其他原因？带着这个问题，我们翻阅了大量资料，发现广州中医药大学邓铁涛教授在这方面很有经验，在《碥石集》第一集中，邓老有详细的论述。

经过分析，发现我们的立法、用药和邓老基本一致，而在用药剂量上有很大的差别，邓老用黄芪剂量很大，难道问题出在这儿？

后来我们又碰到一例重症肌无力，是一个8岁的小孩，眼睑下垂，四肢无力，构音不清，精神差，舌质淡，苔薄白，脉细弱。患者因自己不能行走，由其父背着来诊。

西药予溴吡斯的明，中药予补中益气汤加仙茅、淫羊藿加减，其中黄芪用到50g，每日1剂。患者带药回家，家人把这方子给一乡间老中医看。

老中医说小儿为纯阳之体，黄芪系补阳药，剂量过大恐不利。患者家属不放心，通过关系找到邓铁涛教授诊治，邓老看过方子说，原方很好（从这里可以看出邓老对后学者的爱护，无诋毁，也不轻易地否定用方），只是要求患者每天早晚再用黄芪泡水代茶饮。说明什么？黄芪的剂量还不够！后来患者服方8个月，各种症状都缓解了。

再后来我们看到了《邓铁涛医案与研究》这本书，书中详细记录了成功抢救多例重症肌无力危象的用方，通过分析，我们可以肯定地说，治疗思路很正确，疗效不好的原因是在剂量上没掌握好。

日本汉方医学家丹波元简说：“中医不传之秘，在于剂量。”矢数道明、藤本健也说：“汉方之秘不可告人者，即在剂量。”信不诬也！带着问题读书是学习中医和提高中医临床技能的一个重要途径。

三　记住一些独特的中医理论并运用于临床

有些理论在临床上很少用到，如“气不足便是寒”，大家最熟悉的可能是“阳虚生外寒”，所以在临床上碰到畏寒的患者，多首先考虑阳虚，岂不知“气不足便是寒”，如畏寒者有气虚佐证，便可益气而获效。

下面说一位老师的治疗案例，其所用的理论是“邪火不杀谷”，这句话从哪儿来的？

从《伤寒论》里来，诸位可能说《伤寒论》里没这句话。呵呵，诸位没说错，我们在学校学的《伤寒论》里确实没这句，但你去翻翻《千金要方》里收录的《伤寒论》条文，就会找到这句话。

此病案来源于金匮名家周衡教授，是他在给我们上课时讲到的。

一患者腹泻2年，在全国很多地方看过中西医，就是无效，后来到周教授那儿就诊。症见四肢不温，形体畏寒，腹痛欲泻，泻后痛减，大便清稀，日行数次，口干喜热饮，舌质淡，苔薄白，脉沉。一派脾肾阳虚的症状。

视前方，四神丸、真人养脏汤、参苓白术散等。

从辨证看，基本正确，何以无效？

周老教授思索良久，认为必有独处藏奸之症。于是细细问来，发现患者大便清稀但极秽臭。明白了，内有郁热，阴阳不相顺接，阳郁于里，故有一派外寒之象。内有邪热，“邪火不杀谷”，邪热非少火（生理之火），不能消化水谷，故有积停于内，祛其积，调胃承气汤加减，数剂而病痊。

诸位在临床上所见的心衰患者很多，肢肿，腹水，胸腔积液，喘息，这种情况非常多见，但患者常常出现舌干萎无苔，或舌光红无苔。一般辨证为阴虚水停，常用生脉散加四苓散、四季青、葶苈子等，养阴利水泻肺，但往往难以取得好的疗效，为什么？

再看看水肿的患者，一般都是四肢不温、畏寒、饮水少或口和等，一派阳虚的症状，心内科工作时间长的医生可能有体会。

在《王孟英医案》中有类似的案例，王氏认为当舍舌象而从症，为什么？王氏认为舌干萎无苔或舌光红无苔非为阴虚，而是水阻气津不能上布于舌，治当温阳化气行水。

进一步思考，我认为王氏的理论有独到见解，符合临床。但水肿的形成乃水谷精微不从正化使然，津液的不足仍然客观存在，因此我常选用《冯氏锦囊秘录》里的全真一气汤，该方由制附块、人参、熟地黄、麦冬、白术、怀牛膝、五味子组成，具有益气回阳、扶正滋阴、摄纳元气之功。

临床常在该方的基础上加桂枝通阳化气，加大剂山茱萸收摄元气，佐黄芪配茯苓健脾利水，实践证明临床疗效很满意。

中医治疗内风多遵《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”之说，息风多从肝入手，或清肝热以息风，或镇肝阳以息风，或滋肝阴以息风，或养肝血以息风。

但对于小儿多动症，常常难以取效，为什么？小儿“脾常不足”，脾虚无以化生阴血，肝木失养，对于这种情况你要是只滋肝阴以息风，很难有疗效，其治当“求之于本”，在健脾方中稍佐以息风之品，常可效出意外，这就是古医籍中称作“土虚木摇”理论的临床运用。

又如口腔溃疡久治不愈，我们根据《寓意草》里提出的“厚土敛火”法，使用理中丸治疗，常常获得满意疗效。

读书时看到一些独特的理论不可忽略，这些理论在临床上往往有很重要的指导意义。

四　读书与临床要善于综合运用所学知识

读书要活学活用，不要读死书，要把学到的东西贯通起来加以运用，否则，你最多只能成为一个书橱，临床技能是很难提高的。

如何贯通呢？就是说不管读书还是看病，你得把你所学的东西综合起来分析问题。

现在我们来看吴鞠通的一个医案，请大家分析一下为什么称之为开肺法？

陶氏，68岁。左肢拘挛，舌厚而謇不能言，上有白苔，滴水不能下咽，饮水则呛。此中风夹痰之实证，前医误与腻药补阴，故隧道俱塞，先与开肺。生石膏四两，杏仁四钱，鲜桑枝五钱，云苓块五钱，防己五钱，白通草一钱五分，姜半夏五钱，广皮三钱。（《吴鞠通医案·中风》）

我们现在来分析此案，此案已经指出，“此中风夹痰之实证，前医误与腻药补阴，故隧道俱塞。”从舌象、用药史及吴氏的处方，我们可以看出该病目前主要病机是湿热夹痰阻络，湿热夹痰从何而来？前医予“腻药补阴”而致中焦壅阻，湿热内生，湿郁生痰。治疗的关键在于祛湿清热。

对于湿热的治疗，临床上是很棘手的，为什么？古人形容湿热难治是怎么说的？治湿热之病如抽丝剥茧，去掉一层又一层。燥湿则伤阴助热，清热则易伤阳，湿为阴邪，得阳则化，阳伤则对于祛湿不利。怎么办？

治疗首先要使热与湿分开，先祛其湿。治湿多采用分消的方法，即宣上、燥中、渗下。吴氏方共八味药，其中直接治湿的有五味，茯苓、防己、白通草利湿于下，陈皮、半夏燥湿于中（二者同时燥痰），只有一味石膏清热，仅用一味桑枝通络。

为什么要用杏仁一味？三仁汤里说得很明白，杏仁苦温，善开上焦，宣通肺气，肺主一身之气，气化则湿亦化也。宣肺亦即开宣肺气，故吴氏把此法称之为“开肺法”。

湿热化，隧道自通，不通经脉，经脉自畅。其实吴氏这张处方即是从三仁汤化裁而来，融入了外台茯苓饮的方义。

在中医史上最会读书的人可能就是吴鞠通了，他硬是从《临证指南医案》中读出一个三焦辨证来，不信你看看《临证指南医案》，再看看《温病条辨》，你就会发现吴氏所创的方剂大部分都是取自于前者。

呵呵，所以王孟英最看不起吴鞠通了，说他的东西是抄来的，撰写《温热经纬》时他是不引《温病条辨》一条条文的。吴氏之抄，乃善动头脑之结果，他为上下五千年，中医十大医家之最后一位，其医术地位岂王孟英可比也！

选这个案例只是看看大家是否能把痰、湿、热的关系，湿邪的治疗法则，以及常用的治湿方剂，融合在一起思考。

读书、临床都要学会把所学的知识融汇在一起分析问题，能做到这一点，你的临床水平肯定能提高得很快。

另外一点就是要告诉大家治湿勿忘开肺！

下面举一个病例，看看大家在这方面是否有进步。

某女，教师，50余岁。病发春日，感受风寒发病，症见发热（体温39.5℃），恶寒，头痛，肢节酸痛，口干，微苦，舌质淡红，苔白，脉浮。辨证为外感风寒湿邪，内有蕴热，方用九味羌活汤。服药1剂，热退，恶寒除，肢节疼痛缓解。但患者出现两目胀痛难忍，以头顶墙，口干口苦，脉弦。遂以龙胆泻肝汤加羚羊角，1剂症平。

大家先自己思考，想想为什么用九味羌活汤后会出现目痛？

为什么一个表证的患者，从解表很快地转手使用清泻里热的方剂？

不要急于看我的分析。这个病例是全国知名的中医专家熊继柏老师诊治的。

现在我们来分析一下为什么用九味羌活汤会出现目痛。

女人以肝为先天之本，古有云，“人过四十，阴气自半”，女性年过半百，阴血尤显不足，肝经阴血亏虚，则肝阳易亢，适逢春日，正是肝气升发之时，辛温发散之品其性多升，最易带动肝阳上冲，故使用辛温发散的九味羌活汤后，虽然风寒表证得解，但肝阳亦随辛温发散之力上冲，肝开窍于目，故目痛难忍。

表证已解，证遂全属里证，病之关键在于肝阳上冲，故予龙胆泻肝汤加羚羊角清泻肝阳而获效。此等手法非学验俱丰者不能！

这些理论我们都学过，你是否也能融会贯通呢？

干中医的人要善于思考，在临床上要善于把读书所学的知识综合起来分析病情，只有这样你才会成为一个好医生！

摘自：书名：步入中医之门1——道少斋中医讲稿作者：毛以林出版社：中国中医药出版社