一，他莫昔芬的简单介绍：

他莫昔芬是一类激素拮抗药物，结构类似雌激素，能与雌二醇竞争雌激素受体，与雌激素受体形成稳定的复合物，并转运入核内，阻止染色体基因开放，从而使癌细胞的生长和发育受到抑制。（拮抗可以通俗地理解为：本来一个萝卜配一个坑，如果先把坑占了，萝卜没地方放，就不能发挥作用了。）因为他莫昔芬是激素受体拮抗药物，所以主要是针对绝经前乳腺癌患者。因为不能完全阻断雌激素，所以指南推荐针对早期中低危乳腺癌。

二，他莫昔芬的指南解读

1. 什么情况下仅需要使用他莫昔芬呢？

需要满足以下条件：1、淋巴结没有转移 2、组织学分级1级 3、浸润癌部分小于2cm 4、Ki-67小于5%，往往首选他莫昔芬常规治疗5年

2. 什么情况下需要他莫昔芬联合OFS？

OFS也就是大家常说的肚皮针，常见的药物有抑那通、诺雷得；以下条件只要有一项，就需要加OFS：1、组织学2或3级 2、浸润癌部分大于2cm 3、淋巴结1-3个转移

3. 哪些情况不适合用他莫昔芬？

之前小编也提到他莫昔芬一般适合早期绝经前乳腺癌，所以绝经后的患者一般不作为首选，还有淋巴结转移大于4个的患者，一般认为是高危患者，也是不建议选择他莫昔芬。

特别注意

①2021版CSCO指南中提到，他莫昔芬的使用可能会出现较严重的不良反应包括静脉血栓形成、子宫内膜癌，出现概率较小。用药时间长、绝经后状态、出现阴道不规则出血者发生内膜病变的风险增加。

②使用他莫昔芬期间应每年进行1次妇科检查，有上述危险因素可适当增加监测频率。

③绝经后患者子宫内膜厚度>8mm，建议行子宫内膜活检子宫内膜厚度为5~8mm，综合临床情况决定是否活检

④绝经前患者，内膜厚度不是决定活检的指征

三，特别注意：因各种因素，导致他莫昔芬暂时停产，服药期间可以换药？

1，若为绝经前患者，目前已在服用他莫昔芬，不建议换AI类药物，可以尝试其他途径购买，另2021版CACA-CBCS指南中提到：托瑞米芬在绝经前乳腺癌辅助治疗中的价值尚待大型临床研究的确认，在中国日常临床实践中，托瑞米芬常被用于代替他莫昔芬。

2，若为绝经后患者，可以考虑用AI类药物替代，2021版CACA-CBCS指南中提到：第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的患者推荐，尤其是具有以下情况的患者：① 高复发风险患者；② 对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬后出现中、重度不良反应的患者；③ 使用他莫昔芬20 mg/d×5年后的高风险患者。注：若考虑换药，请在主治医生指导下进行，不可自行换药

另外：部分高危患者在完成5年内分泌治疗后，考虑到复发风险可能较大，需要后期强化内分泌治疗，5年常规他莫昔芬治疗后未绝经的患者，可考虑延长他莫昔芬至10年。若5年常规他莫昔芬治疗后绝经的患者，可考虑序贯AI类药物。而对复发风险的界定，尤其考虑是否延长内分泌治疗，需要综合评估各项临床因素以及基因检测。值得关注的是，部分基因检测已经将长期预后作为关注的一项，甚者长达15年，辅助临床进行延长内分泌治疗的决策。

四，用法用量和常见不良反应

他莫昔芬治疗乳腺癌的常规剂量为20mg，也可增大剂量，每日最大剂量不超过40mg

口服，可单次服用，也可分两个相等剂量服用。常规内分泌治疗周期为5年，也可在完成2年他莫昔芬治疗后换药

继发性抗雌激素的副作用：面部潮红、外阴瘙痒、月经失调、闭经、白带增多、阴道出血等；

胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻；

神经精神症状：头痛、眩晕、抑郁等；

大剂量长期应用可导致视力障碍，如白内障；

骨髓抑制：少数患者可有一过性白细胞和血小板减少；

其他：皮疹、脱发、体重增加、肝功有异常等；

一般症状相对轻微，尚能克服，后期停药后也会缓解

五，突然停药会有影响吗？

他莫昔芬是一种抗雌激素类药，可以减少雌激素与受体有效结合，达到抗雌激素的效果。临床上常用于治疗雌激素受体阳性的乳腺癌。绝经前的激素乳腺癌患者在接受手术或化疗后，需长期服用「他莫昔芬」预防乳腺癌的复发转移。如果突然断药会有什么影响呢？

通常情况下，面对有“擅自停药”这种想法的患者，【医有我伴】都要狠狠批评一下，并苦劝大家，必须按医嘱每日规律定时服用他莫昔芬，切不可自行决定服药或停药。而且，如果某次忘记服用了他莫昔芬，但漏服时间不长，也应立即补服当日的剂量才可以。

但当前形势和以往不同，很多觅友停药是因为买不到药，迫不得已才作出的决定。对此，【医有我伴】也很着急。因为突然间停药，尤其是对于病情还未稳定的中高危患者来说非常的不利。临床研究显示，他莫昔芬停药可增大患者癌症复发和死亡的风险。

六，能换不同品牌的他莫昔芬服用吗？

但无论是进口药还是国产药，又或者是不同生产商生产的他莫昔芬，事实上，这些药物在剂型、安全性、规格、给药途径、质量、有效成分及适应证等方面都是完全相同的，都具有相同的活性成分、剂型、给药途径和治疗作用。所以选择国外版的也是一个选择。那么很多人就问了，哪里能搞到国外的呢，我平时只在药店购买。【医有我伴】专注于国际药品十年，有任何问题都可以后台踢我。

七，其他药物可以替代他莫昔芬吗？

如果觅友们通过各个渠道连不同品牌的他莫昔芬都买不到了，根据《乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》的推荐建议，患者也可以用托瑞米芬代替他莫昔芬。托瑞米芬和他莫昔芬是一类药物，两种药用于乳腺癌的临床辅助治疗效果都差不多。虽然托瑞米芬的说明书适应症是绝经后女性，但从药物原理来讲也可以绝经前使用。不过，具体是否可以将他莫昔芬换成托瑞米芬，觅友们应先咨询医生，由医生进行判断。

八，造化弄人，连托瑞米芬也买不到了，药店推荐我换「来曲唑」或「阿那曲唑」，是否可以呢？答案是：不可以！

来曲唑或阿那曲唑都属于芳香化酶抑制剂。根据《乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》的推荐建议：

1，如果是绝经前患者（包括激素受体阳性或阴性），在辅助化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制药物（戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林）保护患者的卵巢功能。

2，化疗后，如果患者在内分泌治疗期间仍处于绝经前状态，首选他莫昔芬治疗。在应用他莫昔芬治疗5年后，如患者处于绝经后状态可继续服用芳香化酶抑制剂，会进一步使患者受益。

总的来说，来曲唑或阿那曲唑这类芳香化酶抑制剂，更多的是建议绝经后患者使用（尤其是来曲唑），在未确定是否达到绝经状态时，觅友们不能随意换药。值得注意的是，是否绝经必须由医生结合患者年龄和激素状态来判断，患者不能自行判断。

以上就是关于他莫昔芬在断货的情况下，患者能否用其他药物替代等一些建议。具体能否换药等细则，觅友们应先咨询医师的建议并在医师的指导下进行，不可随意自行换药、减药或停药。内分泌治疗又是一个长期的过程，在这个过程中，许多患者难免会受其副作用的困扰。

九，他莫昔芬和来曲唑对比辅助治疗效果数据

BIG 1-98试验在四个治疗臂中对比辅助治疗的5年效果：

①他莫昔芬(T)②来曲唑(L)③他莫昔芬→来曲唑(TL) ④来曲唑→他莫昔芬(LT)。

中位随访8.1年后，8010例患者中有911例(T组 302例，L组 285例，TL组 170例，LT组 154例)首次复发。通过单变量和多变量Cox分析确定与远处复发后存活率相关的特征。远处复发后的中位随访时间为59个月(四分位范围：29-88个月)。在远处复发的所有患者中，38.1%的患者登记时年龄在65岁或以上，61.9%的患者的肿瘤大于2 cm，69.7%的患者的淋巴结为阳性。35.6%的患者接受了新辅助或辅助化疗。治疗组远处复发后的生存期无明显差异(中位生存期：T组 20.8个月，L组 17.9个月，TL组 17.3个月，LT组 20.8个月；P=0.21)。多因素分析显示，年龄大(危险比[HR] 1.35；95% CI 1.15-1.59)、肿瘤直径大于2 cm(HR 1.19；95% CI 1.00-1.41)、4个以上阳性淋巴结(HR 1.31；95% CI 1.05-1.64)、孕激素受体(PR)阴性(HR 1.25；95% CI 1.02-1.52)或较短无病生存期(DFS)的患者的远处复发后存活预后明显较差。总之，他莫昔芬、来曲唑或这两种药物序贯辅助治疗对乳腺癌患者远处转移后的存活率无明显影响差异。年龄、原发肿瘤大小、淋巴结阳性数量和孕激素受体状态以及DFS均对这类患者的存活率有显著影响，提示传统的基线高危特征在转移性乳腺癌中仍然可作为预后的指标。

十：托瑞米芬和他莫昔芬效果哪个好？托瑞米芬和他莫昔芬都是选择性雌激素受体调节剂，通过调节内源性雌激素阻断乳腺癌细胞的生长，达到治疗乳腺癌的目的。

他莫昔芬在乳腺组织上表现的是拮抗剂的作用，但在子宫却表现为激动剂的作用。长期服用可能导致子宫内膜增厚、子宫内膜增生、子宫内膜癌、卵巢囊肿等生殖系统不良反应。

面对不良反应的困境，托瑞米芬在他莫昔芬的结构上进行优化，由一个氯原子取代了他莫昔芬乙烷基上的一个氢原子，使得整体结构更稳定，不易形成DNA加合物（影响受损DNA修复），减少不良反应的发生。

此外，原研药托瑞米芬（法乐通®）通过专利的生产工艺进行迭代，减少E型异构体的含量，提升安全性能。这点从真实数据上也得到了印证，多项大型临床研究结果显示托瑞米芬治疗患者子宫内膜影响更小。

我们进一步探究发现，中国乳腺癌患者中携带CYP2D6*10突变比例高于75%，且中国汉族CYP2D6*10T/T基因型乳腺癌患者从他莫昔芬辅助内分泌治疗中获益的比较少。而托瑞米芬主要通过CYP3A4酶代谢，受CYP2D6代谢酶影响小。针对中国人群的回顾性研究显示，激素受体阳性的绝经前乳腺癌患者接受托瑞米芬的疗效优于他莫昔芬。

不过，尽管CYP2D6代谢酶影响他莫昔芬在中国乳腺癌患者的疗效，但CYP2D6相关的基因检测目前仅在科研中开展，尚未在临床上推广，因此服用他莫昔芬的患者无需进行基因检测。

接受托瑞米芬的治疗患者里，疗效不受CYP2D6基因型影响。托瑞米芬相比他莫昔芬显著提高中国乳腺癌患者5年DFS（89.6% vs. 80.9%，P =0.009）。尤其对于CYP2D6*10T/T基因型患者，托瑞米芬5年DFS提高23.0%（90.9% vs. 67.9%，P=0.031）。

根据《乳腺癌患者选择性雌激素受体调节剂治疗相关子宫内膜安全管理的中国专家共识 (2021版)》推荐：对于使用SERM类药物治疗的绝经前无症状的女性，如果超声检查提示单纯子宫内膜增厚 (子宫内膜厚度＞15 mm)，推荐可继续服药观察，或换用对子宫内膜影响较小的药物，如托瑞米芬，并且提高随访频率。

除了妇科方面，患者长期使用他莫昔芬可能出现脂肪肝，血脂异常等问题，根据《早期激素受体阳性乳腺癌患者应用选择性雌激素受体调节剂类药物辅助治疗的长期管理中国专家共识》推荐，选择托瑞米芬可更好地减少肝脏受损、血脂异常的副作用。

十：选择原研药还是仿制药？

托瑞米芬的原研药规格是60mg/片，仿制药规格是40mg/片。服用仿制药得掰成半片，一天服用1片半，一方面患者服药不够方便，另一方面按照规格来看原研药和仿制药在价格上相差无几，大多数患者可负担药物费用。药物选择上，从个人经验而言，临床上我基本选择原研药物。（但是针对其他价格比较昂贵的药物，原研药和仿制药价格可以相差几十倍，从性价比角度来说，还是建议选择仿制药）

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