周逊 肾内科主任医师

在经治的肾病中，笔者会遇到各种各样的患者，这其中占比比较高的一类肾病就是血肌酐升高的患者，通常被诊断为肾衰竭（或肾损伤）。关于肾衰竭的转归，可分为四种情况：一是治愈，血肌酐降了下来并降至正常范围；二是好转，血肌酐降了但未降至正常；三是稳定，血肌酐长期保持在某个超标范围且有一个小的波动；四是恶化，血肌酐不仅没有下降反而在逐渐上升之中。

然而，在面对某一位患者时，更多见到的是这两种情况：一是降肌酐不难，二是稳肌酐不易。或者说，在及时规范治疗的情况下，有的患者高上去的血肌酐降下来并不难，甚至还可以降至正常范围；而有的患者高上去的血肌酐，要想长期保持稳定也需要做出非常大的努力。为此，有的患者因追求降肌酐效果而走了不小的弯路，结果是反而升肌酐，而有的患者不敢采取积极措施而错失了降肌酐的机会，结果是只能稳肌酐。

因此，关于“降肌酐不难/稳肌酐不易”,真正理解了这句话，肾衰患者才不会走弯路。那么，为什么说“降肌酐不难/稳肌酐不易”，这是因为——

一、更多的初诊或复诊患者多为急性肾损伤或合并急性肾损伤，降肌酐才是最终治疗目标

无论是首诊患者还是复诊患者，也无论之前的肾功能是正常还是异常的，一旦发现血肌酐是升高的（超过正常范围），首先应该考虑或排除急性肾损伤或合并存在急性肾损伤，也就是说不要都“武断”的作出慢性肾功能不全的诊断，从而错失逆转与治愈的机会。因为，相关研究与统计表明，首诊的患者中大约超过半数的肾衰竭存在急性因素，即急性肾损伤或合并急性肾损伤。如下五种情况是比较常见的急性肾损伤的原因或诱因。

1.感染相关疾病

病毒、细菌及真菌等微生物感染相关疾病，如感冒、上呼吸道感染、肺炎、皮肤感染、肠炎及尿路感染等都可引起血肌酐升高，诊断为急性肾损伤或合并急性肾损伤。治疗也相对简单，关键是及时抗感染，结果则“降肌酐不难”。

2.某些药物因素

不仅是具有肾毒性（如解热镇痛剂）的药物会导致血肌酐升高，那些容易引起过敏性的药物也会引起血肌酐升高，急性肾小管坏死及急性药物过敏性间质性肾炎等都会是急性肾损伤的原因。及时治疗，结果也是“降肌酐不难”。

3.肾脏严重缺水

所有导致肾脏严重缺水的原因都会引起肾前性急性肾损伤，表现为血肌酐升高。发热（高热或持续发热）、大量出汗而未及时补液、过度利尿导致低血压、消化道大出血而未及时输血等等都会导致血容量严重不足，从而引起肾脏供血减少。治疗只需及时补液就可以降肌酐。

4.生活方式影响

不要小看平时生活方式对肾功能的影响，高蛋白饮食、重口味饮食（重油、重盐及重嘌呤等）、劳累、剧烈运动、熬夜及情绪波动太大等都会导致血肌酐一过性升高。遇到这种情况，患者只需调整一下生活方式，血肌酐就能有所下降。因此，结果也是“降肌酐不难”。

5.特发性肾衰竭

这常见于原有基础慢性肾脏病，或突发的肾小球肾炎，如微小病变肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病及狼疮性肾炎等，都会并发特发性急性肾衰竭，血肌酐会突然升高。遇到这种情况，及时加用激素等药物，血肌酐也能降下来。可以说，“降肌酐也不算太难”。

二、多年慢性肾脏病已进展到了血肌酐超标的慢性肾功能不全，治疗目的就是如何稳肌酐

从血肌酐与肾小球滤过率处于完全正常范围的慢性肾脏病，进展到血肌酐超标与肾小球滤过率明显下降的慢性肾功能不全，往往需要相当长时间，短则数年，长则十数年或数十年，这一过程也是更多肾小球发生硬化与肾小管间质发生纤维化的过程，同时这一过程也是无法逆转的过程。因此，对于慢性肾功能不全的治疗，主要也是围绕如何才能让还没有硬化与纤维化的肾脏不再继续硬化与纤维化或减少肾小球硬化与肾小管间质纤维化的发生速度。一般来说，肾单位丧失的比例与血肌酐升高或肾小球滤过率下降的幅度是相对应的。降血压、使用沙坦或普利类药物、降尿酸及使用大黄制剂等的治疗，也只是为了让血肌酐继续上升的速度慢一些再慢一些，结果则是“稳肌酐并不易”。

肾为先说了这么多，一方面是为了让肾衰竭患者找到合适的治疗方法与措施，另一方面也是为了让肾衰竭患者不要或少走弯路。诊断为急性肾损伤或合并存在急性肾损伤，患者与经治医生应努力寻找“降肌酐”的方法，不要错过治疗时机；而诊断为没有合并任何可逆因素的慢性肾功能不全，患者与经治医生的精力应重点化在如何“稳肌酐”上来，而不是降肌酐。

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