编者按：

我国甲状腺结节、甲状腺癌发病率持续升高，甲状腺结节良恶性鉴别以及甲状腺结节的热消融治疗手段一直是业内备受关注的话题。近期在江苏扬中召开的2024华东内分泌代谢病论坛上，来自南昌大学第一附属医院内分泌代谢科的徐积兄教授就“甲状腺结节的热消融治疗”这一话题做了精彩的学术报告。现将精彩内容梳理如下，与君享阅！

甲状腺结节简介

甲状腺结节是指甲状腺内，由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。甲状腺结节是常见病。中国一项在2015~2017年开展的第三次全国性“营养状态和甲状腺疾病流行率”横断面调查（TIDE）数据显示，我国成人甲状腺结节（直径大于0.5厘米）患病率约为20.43%，且呈年轻化趋势。

甲状腺结节评估

评估要点：主要评估结节良恶性、结节是否有功能及压迫情况。

一般情况

临床表现：大多数患者无症状；如合并甲功异常可出现相应临床表现；结节压迫周围组织表现有声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难等症状。

实验室检查

检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4），强推荐；

必要时检测血清甲状腺球蛋白（Tg），强推荐；

怀疑甲状腺髓样癌（MTC）时测定血清降钙素，弱推荐。

提示结节可能恶性的相关体征

结节生长迅速，排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难，结节形状不规则与周围组织粘连固定，颈部淋巴结病理性肿大。

甲状腺结节良恶性评估

（1）首选超声检查

超声检查可协助鉴别结节良恶性、预测恶性风险。指南推荐对所有已知或怀疑的甲状腺结节患者均首选超声检查；对可疑恶性或恶性甲状腺肿瘤者均应行颈部淋巴结超声检查。以查看结节是否真正存在、结节声像图特征（大小、数目、位置、质地、方位、回声水平、钙化、边缘、包膜完整性、血供、有无合并甲状腺弥漫性病变和与周围组织的关系等）、颈部域有无异常淋巴结（淋巴结区域、大小、多少、形状、边缘、淋巴门、内部回声、血流特征等）。

（2）病理金标准

包括超声引导下FNAB（细针抽吸活检）、CNB（粗针活检）。其中，FNAB是术前首选的病理诊断方法。

图1. FNAB、CNB的适应症及区别

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治疗方法选择

图2. 甲状腺结节的处理原则

对符合手术适应症的结节多以手术治疗为主，从传统手术、腔镜手术到发展至今的消融手术，依据不同情况选择不同的治疗方式。传统手术适用于病变范围较大的结节性甲状腺肿、腺瘤和腺癌，其缺点是创伤大，可能出现喉返神经及甲状旁腺损伤等并发症。腔镜手术可解决颈部手术疤痕问题，缺点是胸部皮下间隙内广泛创伤、皮下疤痕、皮下瘙痒等。热消融术比传统手术简单、几乎无疤痕、可明显缩小结节体积、改善局部症状，在创伤、甲功影响、住院方面有优势，但目前不能替代所有手术治疗。

热消融治疗甲状腺结节的临床应用——微波、射频、激光

热消融是甲状腺良性结节的首选治疗方法之一。微波、射频、激光三者产生热能的原理不同，但均是利用热能对肿瘤细胞造成不可逆损伤或凝固性坏死。

表1. 微波、射频、激光三者差异

治疗良性结节的适应症

需同时满足以下前3条并满足第4条之一者：

（1）超声提示良性，细针穿刺活检细胞学病理FNA-Bethesda报告系统报告为Ⅱ类，或术前组织学活检病理证实为良性结节；

（2）患者无儿童期放射治疗史；

（3）患者充分知情情况下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临庆观察；

（4）同时需满足以下条件之一：①自主功能性结节引起甲亢症状的；②患者存在与结节明显相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛等），或影响美观，要求治疗的；③手术后残余复发结节，或结节体积明显增大。

治疗甲状腺微小乳头状癌的适应症

需同时满足以下9条：

（1）非病理学高危亚型；

（2）肿瘤直径≤5mm（对肿瘤四周均未接近包膜者可放宽至直径≤1cm），且结节距离内侧后包膜>2mm；

（3）无甲状腺被膜受侵且无周围组织侵犯；

（4）癌灶不位于峡部；

（5）无多灶性甲状腺癌；

（6）无甲状腺癌家族史；

（7）无青少年或童年时期颈部放射暴露史；

（8）无淋巴结或远处转移证据；

（9）经医护人员充分告知后，仍拒绝外科手术，也拒绝密切随访的患者。

但是，随着甲状腺热消融治疗的临床研究证据的积累，甲状腺乳头状癌热消融治疗的适应症发生较大改变与更新。《甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识（2024版）》指出，目前已有诸多前期研究证实，对于T1aN0M0 分期的甲状腺微小乳头状癌，热消融治疗可以取得与手术切除治疗相似的治疗结局，而热消融治疗具有微创、并发症发生率低等优势，因此推荐热消融为一线治疗方法之一；同时对于T1bN0M0分期的PTC，也有研究证实其疗效，因此推荐热消融作为可供选择的治疗方式之一；另外多项研究已经证实对于侵犯被膜但未累及被膜外组织的PTC、峡部PTC 以及多灶PTC（≤3个结节） ，在做好消融规划、使用适当消融方式及保护程序的前提下，也推荐热消融作为可供选择的治疗方式之一。

注意事项

（1）《超声引导消融技术治疗良恶性甲状腺疾病2022国际多学科共识声明》：①结节大小不是唯一评估标准；②不推荐热消融治疗细胞学不确定的甲状腺结节，进行消融前需尽可能明确诊断；③热消融术是甲状腺原发性或复发性恶性肿瘤可选治疗方案。

（2）无论是传统手术还是热射频消融术，均需注意避免损伤喉返神经和迷走神经（图3）。

图3. 气管食管沟内喉返神经超声解剖

图4. 迷走神经超声解剖

热消融术操作及注意事项

局部麻醉

1%~2%利多卡因注射到甲状腺前背膜间隙，避免注射到喉返神经区域。

图5. 黑色箭头甲状腺前背膜间隙

液体隔离技术

液体隔离是甲状腺消融的关键技术。根据结节的位置，在甲状腺前间隙、内侧间隙、外侧间隙、后间隙注射生理盐水，一般认为0.5cm~1cm为安全距离，可选择一次性注射或持续水隔离。

消融技术

（1）进针方向

R1：峡部进针（危险三角热量最小化吞咽、说话时消融针影响较小）；R2：颈侧进针。

图6. 进针示意

（2）移针方式

a、移动消融（由点成线、由线到面、由深到浅、由远到近）；b、固定消融。

图7. 移动消融示意

消融术后超声造影评估

消融前：了解病灶血供情况。

消融后：观察消融范围，发现残留病灶，及时补充消融。

热消融的并发症及防治

并发症：颈部灼热感及疼痛、声音改变（喉返或迷走神经损伤）、血肿、发热、甲状腺功能异常、其他（气管、食管损伤，感染等）。

并发症防治：

图8. 热消融并发症防治

热消融技术待解决问题

尽管热消融技术已相对成熟，但有许多临床问题需要进一步探索。如：热消融在原发性恶性肿瘤和不确定结节中的最佳作用？热消融与手术在细胞学良性甲状腺结节中的最佳作用？热消融在治疗转移性疾病中的作用？评价热消融治疗效果和结局的标准？成功消融和复发的预后因素？不完全消融或复发后进行再次治疗的时机？消融与手术切除的成本效益？比较各种热消融技术的疗效、安全性和最佳应用范围？临床应用中的长期疗效？

小结

综上，甲状腺结节的良恶性鉴别首选超声，病理诊断是金标准，可通过超声引导下行FNAB（首选）或CNB的方式获取病理信息，依据病理结果选择合适的治疗方式。传统手术、热消融技术发展技术成熟，指南明确规范了热消融治疗技术的适应症，针对良性结节可考虑将热消融术作为一线治疗方式，对低危甲状腺微小乳头状癌作为可选的治疗方式。消融术可以使得甲状腺结节的治疗安全便捷、创伤小、无疤痕。把握好手术的适应症，做好术前评估，规范操作，做到“有所为有所不为”。

专家简介

徐积兄教授

南昌大学第一附属医院，医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师

南昌大学第一附属医院内分泌代谢病医学中心、内分泌代谢科主任

江西省内分泌代谢病临床医学研究中心主任

江西省临床医学研究院内分泌代谢病研究所所长

江西省百千万人才工程人选

江西省医学会内分泌学分会主任委员

江西省整合医学学会内分泌与糖尿病学分会主任委员

江西省医学会糖尿病分会副主任委员

中华医学会内分泌学分会青委会委员

中华医学会糖尿病分会胰岛调控与再生医学学组委员

中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会常务委员

中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会委员

中国医药教育协会临床内分泌药品评价分会常务委员

先后承担国家自然科学基金3项等15项科研课题；曾获省科技进步奖1项。发表论文80余篇（(第一或通信作者)，其中在Diabetes Care、Obesity等SCl期刊上发表40余篇。