来源：中南大学湘雅医院
作者：高曙光
根据美国国家髋部骨折数据库于2023年发布的最新统计数据，髋部骨折的发病率增加了7%，从2020年和大流行前时期报告的大约66000至67000例增加到72160例。这一增长趋势预计将持续，主要归因于人口结构的变化特征，包括预期寿命的延长以及人群中虚弱和医学复杂性的患病率不断上升。Parker等人在其具有重大意义的学术研究中指出，髋部骨折患者在骨折发生后一个月的死亡率介于5%至10%之间，且约有33%的患者将在一年内死亡。此外，值得注意的是，超过10%的存活者将无法回归至原先的居住环境，这一现状进一步凸显了采取全面护理策略的重要性。本文提供了对股骨颈骨折的最新分析，特别强调了使用全髋关节置换术作为主要干预措施的当前证据。
股骨颈骨折的分类国际内固定研究学会（Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen，AO）/骨科创伤协会（OTA）分类系统对股骨颈骨折进行了细致的分类，将它们分为三个不同的亚型：股骨头以下的亚型；经颈骨折，穿过股骨颈；和位于颈部底部的基底部骨折。
Garden分类系统由英国骨科医生Robert Garden于1961年提出，建立在之前存在的股骨颈骨折分类框架之上。Garden进行了一项纵向随访研究，涉及80名患者术后12个月，Garden的观察显示，属于I型和II型类别的骨折实现了100%的愈合率。相反，III型和IV型骨折的愈合率分别降低到93%和57%。
另一种流行的分类系统是Pauwel分类系统。在该系统中，根据X线片上观察到的骨折线的倾斜角度，将骨折分为三种类型：I型（0°至30°）、II型（30°至50°）和III型（>50°）。利用这些角度数据，Pauwel推断出在断裂部位起作用的机械力。更水平方向的骨折（I型）表明压力占主导地位，而垂直排列的骨折（III型）表明存在内翻和剪切力。II型表示中间方向和力的含义，这些机械力被认为可以作为骨折愈合可能性的预测指标。具体来说，Pauwel认为，受压作用的骨折（通常属于I型）可能是非手术治疗的候选者。
要点总结：
AO/OTA系统将NOF分为三个亚型：头下型、经颈型和基底型。
Garden分类将骨折分为四个阶段：不完全性骨折（I型）、完全性无移位（II型）、完全性部分移位（III型）和完全性完全移位（IV型）。
Pauwels专注于骨折倾斜的角度，根据角度将它们分为三种类型：小于30°（I型）、30-50°（II型）和大于50°（III型）。
大多数骨科医生（约75%）支持Garden系统，但只有不到一半（约45%）有信心识别所有四个类别。
比较研究发现，Garden和AO/OTA分类的观察者间信度约为75%，高于Pauwels的约55%。
Beimers的研究强调了Garden分类中的观察者偏差，表明简化的两类系统可以将可靠性提高多达15%。
人们对Pauwels系统的可靠性和局限性存在担忧，因为其观察者间一致性估计约为55%。
Garden的I型和II型骨折的愈合率为100%；由于血管问题，III型和IV型的愈合率分别降低到约60-70%。
对简化的“置换”与“未置换”分类的支持越来越多，建议将观察者间可靠性提高到85%。
接骨术与半髋关节置换术要点总结：
接骨术有更少的术中失血、输血需求和感染率。
再手术率：接骨术为40%，关节置换术为11%。
半关节置换术在Harris髋关节评分、EQ-5D、Barthel指数中效果更好。
半关节置换术的总体并发症较少：15%vs50%（接骨术）；相似的死亡率。
半髋关节置换术中的骨水泥与非骨水泥以及单极与双极选择要点总结：
对于老年股骨颈骨折患者，通常首选半关节置换术；全髋关节置换术对于认知完整的患者来说是一个不错的选择。
与全髋关节置换术相比，半髋关节置换术的手术时间更短，失血量更少。两种植入物类型：单极和双极；在12个月的随访中，单极磨损率为20%，双极磨损率为5%。
长期随访显示单极和双极之间没有显着的磨损差异。
受活动水平和年龄影响的髋臼磨损：75岁以下的人转换为THA的转化率为5.3%，而75岁以上的人为1.4%。
半关节置换术中的骨水泥可降低假体周围骨折风险：骨水泥假体方式的发生率为0.5%，非骨水泥假体方式的发生率为2.1%。
与非骨水泥相比，骨水泥半关节置换术也显示出更少的活动能力丧失和减轻的疼痛。
半髋关节置换术和全髋关节置换术之间的选择受多种因素影响，包括植入物类型、患者人口统计学和骨水泥的使用。
全髋关节置换术与半髋关节置换术要点总结：
髋关节不稳定或脱位率：全髋关节置换术为4.7%，半髋关节置换术为2.4%。
全髋关节置换术比较半关节置换术脱位的相对风险为2.02。
老年股骨颈患者脱位风险增加。
随着股骨头尺寸从28毫米增加到40毫米，脱位率从2.0%下降到0.1%。
手术入路脱位率：经转子1.27%，后入路3.23%，前外侧2.18%，直接外侧0.55%。
后方软组织修复将脱位从3.95%减少到2.03%。
全髋关节置换术的总体Harris评分更高，为81.3，而半关节置换术为73.1。
需要二次髋关节手术：全髋关节置换术为7.9%，而半髋关节置换术为8.3%，短期内无统计学意义。
双动组件（DMC）要点总结：
THA-DMC具有三组分结构：金属或陶瓷股骨头、PE衬垫和金属外壳。
THA-DMC专为最大限度地降低脱位风险而设计。
独特的并发症风险：假体内脱位。
对7189名患者的系统评价显示，THA-DMC的脱位率为1.5%。
同一项研究发现THA-DMC的假体内脱位率为0.04%。
THA-DMC的手术时间更长。
THA-DMC对股骨颈患者的经济负担高于骨关节炎患者。
股骨颈骨折队列的经济收益比骨关节炎队列的经济收益大241%。
较低的再次手术率可能会抵消接受THA-DMC的股骨颈患者的初始高费用。
结论THA是治疗股骨颈骨折的有利选择，有证据表明，THA不仅可以改善功能恢复，还可以提高接受者的生活质量。随着美国国家髋部骨折数据库的数据出现，人们乐观地预期这些发现将得到验证，从而进一步巩固THA在股骨颈骨折实践中的作用。
要点总结：股骨颈骨折（NOF）主要影响老年人，通常会导致高发病率和股骨头血液供应中断。
分类包括Garden和AO/OTA系统，尽管这些系统在特异性和可重复性方面可能存在局限性。
NOF的手术选择取决于骨折类型、患者年龄和活动水平等因素。
对于未移位的NOF，内固定（接骨）是首选方法，使用空心螺钉或滑动髋螺钉。
移位的NOF更常采用关节置换术治疗，特别是半关节置换术作为标准选择。
NICE指南表明，全髋关节置换术更适合活跃、认知完整的患者。
半关节置换术的手术时间更短，失血量更少，但有髋臼磨损的风险。
半关节置换术植入物的两种主要类型：单极和双极；单极植入物与较高的髋臼磨损率相关。
长期研究表明，单极和双极半关节置换术植入物之间的髋臼磨损没有显着差异。
年龄和活动水平等患者人口统计数据是髋臼磨损的重要预测因素，可能需要随后进行THA。
半关节置换术中的骨水泥可以减少假体周围骨折，但会带来骨水泥植入综合征等风险。
参考文献Ridha M, Al-Jabri T, Stelzhammer T, Shah Z, Oragui E, Giannoudis PV. Osteosynthesis, hemiarthroplasty, total hip arthroplasty in hip fractures: All I need to know. Injury. 2024 Mar;55(3):111377. doi: 10.1016/j.injury.2024.111377. Epub 2024 Jan 24. PMID: 38324951.
作者简介
高曙光
主任医师，博士生/后导师，中南大学湘雅医院骨科副主任，湖南省骨关节健康中心执行主任。
学术任职：BMJ杂志特邀审稿专家，中华医学会运动医疗分会膝关节学组副组长，中国医师协会骨科医师分会髋关节学组委员、保膝学组委员，中国康复医学会修复重建外科专业委员会委员，湖南省医学会骨科学专业委员会青年委员会副主任委员，湖南省康复医学会运动医学专业委员会副主任委员等。
科研成果：主要从事骨关节运动损伤和退行性疾病研究，主持国家自然科学基金2项，以第一作者及通讯作者在BMJ（case review 3篇和case 1篇）、JAMA（letter 4篇）、lancet（letter 1篇）、Int J Surg（3篇）、Arthroscopy、Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc等期刊发表SCI收录论文55篇。获得国家专利23项，其中发明专利4项。获得中南大学湘雅医院医疗新技术成果奖一等奖3项、中南大学临床研究与医疗新技术成果奖二等奖3项、湖南省医学科技奖二等奖1项、湖南省自然科学二等奖1项、华夏医学科技奖一等奖1项。执笔1部诊疗指南和2部专家共识。
入选湖南省高层次卫生健康人才（学科带头人）、湖湘青年英才和中南大学升华育英计划培养对象、2023年Hanson临床科研骨科研究最活跃的学者。获得湖南省“青年岗位能手”和湖南省五四青年奖章。获评中南大学湘雅医院2023年度十佳科技工作者和十佳教师。作为骨科青年文明号号长，带领骨科获得全国青年文明号荣誉称号。
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