▲林天东 国医大师（1947.12-）
林天东，第四届国医大师，首届全国名中医，海南省中医院主任中医师，教授，原海南省中医院院长，林天东临证经验丰富，尤其擅长论治慢性乙型肝炎。他根据慢性乙型肝炎病情缠绵难愈的特点，总结出分期辨证施治的治疗方法，获得满意疗效，现将林老学术思想和临证经验介绍如下，以飨同仁。
林天东认为慢性乙型肝炎的病因病机特点为湿热邪毒羁留导致肝胆不疏、脾胃受损，久则瘀血阻络。根据其病程发展可分为３个阶段辨证论治：初期以清热利湿、疏肝理气为主，中期以疏肝理气、健脾运化为主，后期以补气养阴、疏肝通络为主。
慢性乙型肝炎系因乙型肝炎病毒 （HBV）持续感染所引起的肝脏慢性炎症性疾病，其病机错综复杂，病情极易反复，并有一定传染性，临床上较难治愈。该病在中医学可归属于“胁痛”“黄疸”“积聚”“肝着”等范畴。
病因病机
林天东认为慢性乙型肝炎的发病为正气不足，感受湿热疫毒，或饮食不洁，或先天胎毒而致。病机特点为湿热羁留、肝胆不疏、脾胃受损，久病则瘀血阻络。他强调乙型肝炎发病的内因为正气不足，外因为湿邪疫毒。体内正虚邪实并存，虚实夹杂，两者互为因果，影响疾病的发展、变化与转归。
林天东指出，慢性乙型肝炎病程大致可分为３个阶段：初期大多数乙型肝炎患者因湿热疫毒未清、迁延不愈，导致湿热毒邪困遏脾胃，损伤肝体，脾失健运之职，肝失疏泄之能，而为湿热气滞；中期湿热羁恋中焦，损伤脾胃气血生化之源，肝失所养，造成肝郁脾虚之证；后期则因脾土衰败，久病入络，瘀血内着而为积聚。因此，治疗慢性乙型肝炎需结合各期不同的病因病机特点辨证施治。
分期论治
● 初期清热利湿、疏肝理气
多见于轻度慢性活动型和慢性迁延型肝炎患者。此期湿热毒邪未除，正气充足，正邪交争，辨证属湿热蕴结、肝气郁滞。临证常见纳差、乏力、身黄、目黄、小便黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。故辨证要点需抓住患者身目黄染及湿热的体征，治宜清热利湿、疏肝理气为法。林天东常以茵陈蒿汤合四逆散加减：绵茵陈30g，栀子10g，大黄10g，柴胡10g，枳实10g，赤芍15g，炙甘草10g。若湿热明显，可酌加白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、鸡骨草、田基黄等清热利湿解毒之品。
林天东强调，张仲景制定茵陈蒿汤时明确指出其病机乃“瘀热在里”，历代治疗湿热黄疸者，皆以本方为基础加减化裁。茵陈为清热利湿退黄之要药，栀子引湿热从小便而出，大黄导湿热、瘀热由大便而下；三者合用，前后分消，给邪以出路。现代药理研究显示：茵陈蒿汤主要药理作用为促进胆红素代谢、抗肝损伤、抑制肝细胞凋亡、抑制肝脏星状细胞活化和胶原合成等。这也从一定程度上体现了经方配伍的严谨，经方作用的多环节、多途径等优势。
林天东指出慢性乙型肝炎患者性情多急躁，肝气疏泄太过，多横逆犯脾，导致通过三焦达于四肢末梢的元气减少，故而出现“四逆”。他常引用张锡纯的理论——“盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝”，意即人身之元气虽然发源在肾，但萌芽在肝，其升腾布达全身，要靠肝气的升发疏泄，所以张锡纯才有“补肝气”一说。
林天东指出用药如用兵，针对肝气疏泄太过不可一味讨伐，应当顺其疏泄之性情，设法分散横逆之肝气，四逆散恰有此功效。四逆散包含小柴胡汤及枳实芍药散之方义，彰显治疗肝病应取“辛、苦、酸、甘”之药味的鲜明特色。柴胡辛散升提，枳实苦降，芍药酸敛，炙甘草甘缓，四药合用共奏疏肝理气之功。林天东在治疗慢性乙型肝炎初期，结合人体正气充足，抵抗力尚可的情况，提出在清热利湿的基础上应疏肝理气，而疏肝的目的在于疏散肝气的过亢、过盛，应做到疏肝而不伐肝。
▲柴胡
● 中期疏肝理气、健脾运化
多见于中度慢性活动型和慢性迁延型肝炎患者。此期毒邪困阻脾胃中焦，正气不足，脾失健运，肝失疏泄而出现肝郁脾虚、肝脾失和之证。临床常见纳呆食少、口苦口淡无味、困倦乏力、腹胀午后明显、健忘失眠、两胁胀闷不适、大便溏烂、舌淡胖有齿印、苔薄白稍腻、脉弦细。故辨证需重视患者纳差乏力、两胁胀闷的典型肝郁脾虚的症状，治宜疏肝理气、健脾运化为法。林天东常用逍遥散、六君子汤加味：柴胡10g，当归10g，白芍15g，茯苓10g，白术10g，炙甘草10g，木香10g，吴茱萸10g，陈皮5g，法半夏10g，党参10g。若纳差明显，常加砂仁行气和胃，并加用扁豆、薏苡仁、山药等淡渗利湿健脾之品。强调在脾虚之时不可妄加消食之品。
林天东指出慢性乙型肝炎初期尚未合并血虚，发展至中期因气结郁久影响血行，造成血郁，加之肝气郁结，不能助脾胃运化，影响气血生化之源，进而导致血虚，故常见失眠健忘。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，即肝以阴血为本，而能调节一身之气机为用。因其体质血虚，故需用当归补血，因其“木不疏土”而致脾虚纳呆，故用白术、茯苓健脾，逍遥散当为对证之方药。
● 后期补气养阴、疏肝通络
多见于重度慢性活动型或慢性恢复期肝炎患者。此期毒邪久耗阴血，患者证属气阴两虚、络脉瘀阻，临床症见短气乏力、自汗、面色萎黄、口苦口干、心烦易怒、两胁隐痛、舌暗红苔少津、脉弦细弱。故辨证需把握患者气阴两虚及瘀血阻络的证候特点，治宜补气养阴、疏肝通络为法。林天东常用旋覆花汤合一贯煎加减：沙参10g，麦冬15g，枸杞子10g，旋覆花10g，茜草10g，当归10g，桃仁10g，柏子仁10g，郁金10g。阴虚明显者，可加用女贞子、旱莲草；气虚明显者，可加用党参、五味子；瘀血合并血热征象者，可加用赤芍、牡丹皮。
林天东在治疗慢性乙型肝炎后期患者过程中，常引用叶天士“初病在经，久病入络”的观点。他指出慢性乙型肝炎属于中医“肝着”范畴，肝着之“着”字，乃附着之意，即络脉瘀阻时肝脏气血郁滞附着在肝经所循行的胸胁部位，故出现胸胁隐痛。若疏肝不效，要考虑络脉瘀阻。慢性乙型肝炎发展至后期，患者体质渐弱，瘀血亦久耗成干血，不可一味用虫类药活血化瘀，应当注重用叶氏辛润通络之法。林天东喜用《金匮要略》中的旋覆花汤，因《神农本草经》谓旋覆花“主结气胁下满”。而方中新绛一药是茜草汁染丝绸而成，具有润滑的特点。在慢性乙型肝炎病程后期，切不可大肆攻逐，犯下虚虚之戒，伤及人体正气，而瘀滞于细小络脉的干血未必能祛。故加用当归、柏子仁、桃仁等具有辛香行气、油润滑爽的药物先溶释干血，从而有利于在气机的推动下祛除干血。
▲当归
典型医案
患者男，时年26岁，2004年8月10日因“间断右胁隐痛、纳呆、乏力１年余，加重半月”就诊。患者自诉约１年前无明显诱因出现右胁隐痛、乏力、纳呆等症状，检查乙肝六项，结果提示“大三阳”。2004年8月8日查肝功能提示：谷丙转氨酶（ALT）118U/L，谷草转氨酶（AST）136U/L，总胆红素（TBiL）25.04umol/Ｌ。肝胆Ｂ超提示肝实质回声增粗。就诊时症见右胁隐痛，乏力，纳呆，口淡无味，腹胀，失眠，大便溏烂，每日２次，舌淡，边有齿印，苔薄白水滑，脉弦细。患者既往有慢性乙型肝炎病史多年。
诊断：慢性活动型乙型肝炎（肝郁脾虚证）。
治法：疏肝理气，健脾运化。
处方：柴胡10g，当归15g，白芍15g，党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草10g，木香10g，吴茱萸10g，陈皮5g，法半夏10g。7剂，每日1剂，水煎服。
8月17日二诊：患者诉右胁隐痛缓解，乏力减轻，胃纳改善，但睡前心烦腹胀明显，影响睡眠，大便偏烂，舌淡苔薄白，脉弦细。考虑胃不和则卧不安，故守原方基础上加入栀子厚朴汤。7剂，每日1剂，水煎服。
8月24日三诊：患者诉右胁隐痛、乏力明显缓解，胃纳可，腹胀明显减轻，已无心烦，睡眠较前改善，大便成形，每日1次，舌淡苔薄白，脉弦细。故去前方栀子厚朴汤。7剂，每日１剂，水煎服。9月6日复查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）55U/L，谷草转氨酶（AST）43U/L。患者症状基本消失，守方服用7剂，症状无反复。
按：患者不慎受毒邪侵犯，损伤肝体，肝失疏泄，脾失健运而成此病。治疗以疏肝健脾为主，方选逍遥散加减。林天东常解释逍遥散乃和解方，以养血为主，调气为先，是调和肝脾、培土疏木之主方，有和血解郁、疏达肝气之意。古人制方遵“木郁达之，以遂其生生之气”之意，是故治肝郁首要顺其条达之性，开其郁遏之气。肝之病必先实脾，并宜养肝血以健脾土，此方配伍精当，当归、白芍、柴胡治肝，和血养血解郁。当归、白芍养血以补肝之体，柴胡通心腹胃肠结气，芳香疏散，使木郁达之。茯苓、白术、炙甘草治脾，醒脾实脾。如此则肝木得脾土之培育而调节有度，脾土得肝木之疏泄则运化有常。
林天东特别强调肝气乘脾的根源并不在肝而在于脾，需抓住脾虚不运而寒湿内阻这一主要病机，若脾虚明显可合用六君子汤加味。另外加入木香温中理气消胀以止痛，吴茱萸、白芍以温肝、柔肝。辛散与酸敛结合，以恢复肝气的正常疏泄。故林天东常强调古人制方思虑入微，用心良苦，吾辈当发扬光大。
本例患者二诊出现心烦腹胀，影响睡眠，此属虚胀，正印张仲景“心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”之意，故合栀子厚朴汤。三诊心烦腹胀、睡眠改善后，即去栀子厚朴汤，强调肝为元气萌芽之脏，易于伤损，要慎用开破之药，治疗肝病需时时注意顾护元气。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2023年1月19日第五版，张达坤 杨永和 蔡敏 海南省中医院 邝卫红 广州中医药大学】
