发生房颤，所有人都要启动抗凝治疗吗？首选什么药？

房颤的“三个不一致”

心律绝对不整

第一心音强弱不等

脉搏短拙（脉率<心率）

房颤优化的临床路径

A. 抗凝/预防卒中（anticoagulation/avoid stroke）

除低风险患者外，其余患者应口服抗凝药物，预防卒中的发生；

B. 更好的症状管理（better symptom management）

通过药物与非药物措施更好地控制心室率和心律；

C. 心血管合并症优化（cardiovascular and comorbidity optimization）

加强对高血压、心力衰竭等其他并发症的干预和生活方式如戒烟、减肥、避免饮酒过量以及适当运动等的管理。

哪些房颤患者需要抗凝？

所有急性房颤患者应用CHA2DS2-VASc-60评分评估血栓栓塞风险高、或拟复律的患者均应接受抗凝药物治疗（绝对禁忌证除外，如严重活动性出血、血小板<50×109/L、新近颅内出血等）[推荐级别Ⅰ，证据级别A]。

CHA2DS2‑VASc‑60 评分

注：心衰为心力衰竭，HFrEF 为射血分数降低的心衰，HFmrEF 为射血分数轻度降低的心衰，HFpEF 为射血分数保留的心衰，LVEF 为左心室射血分数；1 mmHg = 0.133 kPa

新诊断房颤但未抗凝治疗或未接受标准剂量抗凝治疗的患者，若无禁忌证，可先给予肝素或低分子肝素抗凝，直至经过充分评估且已经开始口服抗凝药治疗[推荐级别Ⅰ，证据级别B]。老年患者因为出血风险，优先选择低分子肝素，但应注意其肾功能下降，需要根据肌酐清除率（creatinine clearance rate,CrCl）调整剂量或调整用药间隔。

抗凝治疗的时机？

复律前后！

除非紧急抢救，房颤持续时间不明或≥48h，在复律前应充分抗凝治疗3周即INR处于治疗范围，或根据情况使用负荷量抗凝药物后转复。经TEE检查证实左心房和左心耳无血栓者，可在充分抗凝下尽早复律。复律后，至少抗凝治疗4周[推荐级别Ⅰ，证据级别B]。

具体用什么？

抗凝药物包括肝素或低分子量肝素、维生素K拮抗剂（华法林）、NOAC等。

肝素或低分子量肝素易于管理，作用直接、快速，推荐用于急性房颤抗凝治疗。

华法林通过抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化而起作用，其最大疗效大多需要连续用药4~5天后才能达到（因此，急诊复律后不宜首选华法林），停药5~7天后抗凝效果才完全消失。

服用华法林时，起始量从1.5~3 mg开始，INR目标范围一般在2.0~3.0之间（>65岁NVAF患者也可考虑在1.5~2.0之间），INR处于治疗目标范围内的时间（TTR）应>70%。一般3~5 d监测一次INR，INR稳定后，可延长监测间隔至4周。

华法林临床管理有一定困难，如治疗窗窄、剂量调整与监测问题，容易受到多种药物、食物、遗传因素的影响等。因此，非正在服用华法林抗凝的急性房颤患者不推荐首选华法林抗凝。

近年来，NOAC正逐渐取代华法林而成为房颤抗凝治疗的首选。

NOAC仅作用于凝血瀑布中的单个靶点，抗凝效果确切，具有起效快、半衰期短、量效关系良好、药物间相互作用少、无需监测抗凝强度、有特异性拮抗药物等优点，临床应用与管理相对简单，目前已广泛用于非瓣膜性房颤（NVAF）[推荐级别Ⅰ，证据级别A]以及没有严重肾功能衰竭患者的血栓栓塞预防。

在开始NOAC治疗前，应对患者的卒中与出血风险、肝肾功能等临床状况进行评估，75岁以上、CrCl<60 ml/min或出血并发症的患者，应缩短随访间期，严重慢性肾病（CrCl 15~30 ml/min）患者，可减量应用。