“哎哎哎，你们快看，天上那是什么东西？”

“天啊，那玩意儿是飞机吗？”

“散了，散了，东西掉下来了，那飞机掉下来了，还有很多人……”

1994年6月6日，这是一个万里晴空的好日子，就在西安的鸣犊镇上，陈老伯与同村的几个老友正扛着锄头去麦田里干活。

突然听到高空上传来两声巨大的轰鸣声，众人抬起头往天上看了看，结果却看到了毕生难忘的一幕。

只见一架巨大的客机直接在高空上解体，巨大的飞机被撕裂成碎片快速的向地面砸去，更让陈老伯他们惊讶的是，还有很多人像下饺子一样掉下来，那场景真的是太恐怖了。

后来，大家才知道这是一架从西安咸阳飞往广州的飞机，机号是WH2303，它在起飞二十分钟后在2884米的高空中发生解体，最终坠落在鸣犊镇附近，机上14名机组人员外加146名乘客，一共160人无一幸免。

这起空难被称为6·6西安坠机事故，中国民航史上的重大灾难之一。

那么好好的飞机为何在升空没多久就空中解体了呢？

“欢迎大家乘坐西北航空公司2303航班，希望我们可以平安愉快的一起度过这段短暂的旅游。”

1994年6月6日上午7点多，一架苏制-图154客机正准备起飞，这是从西安咸阳飞到广州，机组人员及乘客一共160人都陆陆续续坐上了飞机。

整个机舱里特别的热闹，人们一坐下就开始叽叽喳喳的聊天，有些人是第一次坐飞机，他们怀着激动的心情期待着这趟旅程。

而这次负责驾驶飞机的是机长李刚强与副机长杨民，李刚强有着一万多小时的飞行经验，这妥妥就是一位经验老道的老机长，那驾驶技术和飞行经验都是扛把子的，生平从未出现过一次失误。

至于副机长杨民，虽然只有25岁，但在年轻一辈的飞行员里，他的技术也是其中的佼佼者。

这对于李刚强与杨民来说，只是一次普普通通的飞行而已，只要安全的把飞机降落在广州白云机场，那他们这趟飞行任务就圆满结束了。

早上8点左右，李刚强熟练的操作着飞机起飞，他看了看飞机显示屏，一切数据都显示正常，飞机没有任何的异常出现。

可在飞机离地24秒后，李刚强敏锐的感觉到机体有些摇摆，还听到有“唿唿”的响声，他皱了皱眉说：“怎么回事？飞机感觉有些不对劲，机体在摇摆。”

凭着丰富的飞行经验，李刚强觉得飞机应该是发生了故障，于是赶紧向塔台报告：“塔台，塔台，我是WH2303的机长李刚强，现在飞机机体出现了大幅摇摆，请塔台给与相关指令。”

塔台这边的工作人员在接到李刚强的报告后，他们从通信仪里明显听到了飞机发出的“唿唿”声，但塔台这边可能觉得只是气流问题，让机组用400公里/小时的速度继续爬高。

可刚刚爬上了一点高度，机体就摆动的更厉害，机舱内的乘客也察觉到了不对劲，大家纷纷恐慌起来，有人还直接拉着空姐的手问：“怎么回事？怎么晃动的这么厉害？飞机出事了吗？”

还有人双手合十，一直紧张的在祷告：“菩萨保佑，菩萨保佑，一定要安全降落，平安无事啊！”

眼见众人都慌乱起来，乘务长赶紧在广播里安抚大家的情绪：“大家别担心，可能是气流的问题而已，过会就会好了，我们要相信机长他们。”

可此时此刻，坐在驾驶舱里努力操纵飞机的李刚强，额头也是冷汗直冒，他根本不知道飞机出了什么故障，只能再次向塔台发起紧急求救：“塔台，塔台，这里是航班2303，飞机爬升高度之后摇摆的更厉害了，我和副机长实在没办法稳定姿态，请求塔台支援，查找故障原因。”

又过了一分多钟，飞机摆幅达到了20度，机身摇晃的更加剧烈，李刚强与杨民两人拼尽全力始终无法控制飞机，只能在再次把情况汇报给地面工作人员。

后来李刚强他们又尝试打开了自动驾驶仪，盼着飞机能够自行修正。

可没想到刚一打开自动驾驶，机身就开始剧烈的摇摆起来，机组人员只能赶紧切断自动驾驶。

这时飞机上的人已经乱成一团了，面对着一直剧烈摇摆，又不断发出各种危险警告的飞机，李刚强这个经验老道的飞行员也很是紧张，驾驶舱里的几人开始了比较激烈的讨论，大家的情绪都很焦急。

李刚强只能不断给塔台发送信息，希望塔台可以找到故障根源，但飞机却始终不断发出警告，甚至在8:22:27时飞机出现自动抬头现象，其仰角高达20度，整个驾驶舱里响起了刺耳的失速警告，然后飞机又突然往左边翻转直接在4717米的高空俯冲下来。

8:22:30时，飞机以每秒150米的下降速度从4717米高空下降到2884米高空，期间驾驶舱内一直发出超速警告。

这样快速的下降速度，已经完全超过了飞机的承载能力，最终飞机在到达2884米高空时伴随刺耳的断裂声发生解体，街上的人和物品像饺子一样掉落下来，刚好就落在了鸣犊镇这里，距离起飞的咸阳机场才49公里。

飞机失事以后，很多人都对失事的原因进行了猜想，有人说：“飞行时不能保持平衡，看着像阻尼器的问题，难道是起飞以后撞鸟了，直接引起阻尼器故障了？”

也有人说：“不会是机器老化引起的故障吧？之前一直没检修出来，刚好这次就发作了。”

然而，就在大家奋力猜想各种事故原因时，有消息说黑匣子终于找到了，只等破译后就能知道事故原因了。

其实事情发生以后，相关人员就对现场的残骸进行了检查，他们发现飞机残骸与村民描述的是一致的，再结合留下的黑盒子数据分析，飞机确实是在高空中解体分散坠落的，而不是整架飞机坠落到地面的。

也就是说飞机在空中出现了故障，飞行时呈现出大幅度的摇摆，最后摇摆幅度不断加剧，以至于飞机彻底失速，以极快的速度从高空上落下来，在下落的过程当中因为强大的空气阻力影响，导致整架飞机被撕裂开来，最终在二千多米高空直接解体。

然而，飞机到底发生了什么故障？

可就在事故发生没几天后，突然传来了一个消息：有五名参与该架飞机日常检修维护工作的工程师被带走了。

那时候很多人都没觉得这有什么，毕竟飞机出现了故障问题，他们几个人配合一下调查也是应该的，算不了什么大事。

谁知道后面公布了事故原因后，所有人都直接瞠目结舌了，原来这起坠机事故，并不是天灾，而是一场人祸，其真实的内幕还直接引起了整个民航局的安全改革。

6月4日，苏可接到了苏制-图154客机的检修指令，这是一款1966年研发的大型客机，而目前西北航空公司入手的这款苏制客机，是该机型的最后一款改版，运行也有二十多年时间了，一直以来都没有出现过大纰漏。

这次的维修主要是更换微动开关和安装架，顺便检查一下整体运行情况，这都是比较简易的工作。

早上，苏可像往常一样带着两名助手开始为飞机更换配件，换完以后也顺便对飞机上的其他地方进行检查维修。

他查着查着，突然发现在减震交换平台处有一插头上有些咖啡痕迹，这应该是机组人员不小心撒上去的，于是他就把附近的两个插头给拔下来了，然后用抹布清理了一下那些咖啡迹，再把两个插头按回去。

后来，根据黑盒子的数据显示，WH2303这次之所以摇摆剧烈，最终导致飞机失控，那是因为它的阻尼器发生了故障，而造成阻尼器故障的根本原因就是因为那两个插头——工程师把插头叉回去的时候，把两个插头给搞反了！

这个插头一个是倾斜阻尼插头，另一个是航向阻尼插头，结果工程师把两个插头给插错了，倾斜阻尼器的插头插到了本该是航行阻尼插头的地方，而航向阻尼的插头则插到本来是倾斜阻尼插头的地方。

要知道飞机在空中飞行时，它们是会受到气流的影响的，为了摆正飞机的方向和平衡，阻尼器起到了至关重要的作用。

而这两条数据线是传输数据的，飞机接受到的倾斜数据会传输给倾斜阻尼器，对应接受到的航向数据也会传输给航向阻尼器，这两个阻尼器再根据接收的数据来调整方向保持平衡和正确的飞行方向。

但如今两个数据交叉传错了，这就导致两个阻尼器接收了错误的信息，以至于飞机出现了剧烈摇摆。

其实飞机刚开始滑地飞行时，机翼方向已经有些轻微倾斜了，但因为的比较贴近地面的地方，驾驶员很难感觉出这种轻微的变化，加上李刚强驾驶时自己调整了一下，更难看出阻尼器出问题了。

但当飞机飞离地面后，这种感觉就开始一点点变得强烈了，等飞到高空的时候，大幅度摇摆就开始了，最初地面指挥中心让李刚强操作飞机爬升高度，希望升高以后飞机可以进入正常航道。

结果一升反而加剧了摇摆，后面开了自动驾驶仪想要试试自动纠正，但本身传输数据就错误了，自动驾驶无疑于自杀，不仅起不到任何作用，反而加剧了摇摆，于是李刚强他们只能快速把自动驾驶仪给切断了。

只可惜当时地面指挥中心也犯了糊涂，所有人都被这突如其来的情况搞懵了，竟然没人想起去查一下两天前的维修检查记录，不然就能快速找到症结所在了，机组驾驶员也能做出正确的选择，飞机还是有安全降落的机会的。

至于维修检查工程师犯的这个错误，其实是非常低级的一个错误，因为两个插头插座是用了不同颜色区分的，倾斜阻尼器是用的绿色，航向阻尼器是用的黄色，对应的颜色插到对应的插座，一般情况下是不可能出现错误的，但偏偏就这样搞错了，最后枉送了160条人命。

这次坠机事故当中，暴露了很多西北航空公司内部的管理问题。

1、缺乏百分百防范错误的机制，比如这架苏制的客机，虽然应用了不同颜色去区分不同的插座插头，但两个插头插座是可以互插互通的，这就导致插进去后，不启动的情况下很难发现问题。

要是一开始的时候，插头插座设计采用不同的制式，两个插头没办法互插，工程师就能在插进去那瞬间知道自己插错了，也就不会出现这样的低级错误了。

2、工作人员缺乏应有的责任心，飞行检查是非常重要的一个环节，一架飞机上几百条性命，一个细微的错误都是致命的，分分钟就是机毁人亡，几百人一起殒命。

但维修工程师却没有应有的职业责任心，完全没有按照安全流程去操作和检查。

要知道飞机安全手册上明确写着，飞机的验收必须经过自查、复查、他查等手续，也就是说插错插头这件事情，要是工程师事后有经过自我检查的话，那基本是可以发现问题的。

哪怕就算自查发现不了问题，自我复查，还有另外两人助手的检查也会发现问题，不至于让这么一个低级错误存在。

而且在维护检查工作结束后，还需要维修主任进行验收检查，更别说在6月6日起飞前还得经过确认检查才能签名放飞，要是有按照一层层工序去完全维修检查工作，那两个插头的问题怎么可能逃得过那么多人的眼睛。

可当时这五名负责检查的工程师都失职了，以至于这么个错误让飞机直接带着飞上天，这才导致了后面的灾难。

3、西北航空工司的内部管理实在太松乏了，据说4号维修检查工作那天，负责验收飞机维修检查情况的主任因为家里有事请假了。

按照正常操作流程来看，主任既然当天请假了，那就不能签名验收飞机，必须得经过现场再次检查测试，确认飞行没有任何问题，主任才能在放行单上签名确认。

可是那个主任为了图方便，他提前就在单子上签上了自己的名字，只等其他维修人员写上检查维修记录就完事了。

试问负责验收的人都提前确认验收成果了，那些负责检查的工程师们，他们还能保证细心认真的去检查飞机情况吗？直接弄完以后写上记录就完事了，其他步骤都能省了，那验收这一环节的安全防范工作完全就是形同虚设，最后有什么意义呢？

4、缺乏相应的应急判断能力，据说在飞机刚开始出现摇摆时，地面指挥中心就曾对机组人员说过：“飞机大幅度摇摆，会不会是阻尼器出了问题，要不试着关掉阻尼器，你们自己手动驾驶？

可这一建议并没有被机组人员采纳，反而是试图开启自动驾驶仪去纠正方向，没想到雪上加霜了，直接加剧了飞机的摆动。

随后不久，机长李刚强也察觉到可能是阻尼器的问题：“这飞机控制不了方向，会不会是阻尼器出现故障了，不如把阻尼器关了吧，我们自己手动操作试一试。”

可没想到这个提议得到了随机工程师的极力反对：“不行，不确定是不是阻尼器问题，现在飞机摇摆厉害，无法控制方向，要是再把阻尼器关了，情况恶化这怎么办？”

面对随行工程师的质疑，李机长并没有坚持下去，毕竟谁也承担不起这个责任，也就是这样错失了最后的自救机会。

其实机长要能果断一点，那说不定在他的驾驶下，这架飞机可以平安的降落，而不用落得机毁人亡的悲惨结局。

事情调查清楚后，这五名工程师也受到了严厉的追责，相关人员都被立案侦查了。

很多行业的制度规定，都是拿人命试错出来的，

当然，这160条人命的代价实在太大了，有关飞行安全问题及航空公司的内部管理问题，也应该得到我们的重视。

要知道这次事故其实是一环套一环，原本只是一个显而易见的低级错误，只要完全按照流程规范操作，飞机根本不可能带着这问题飞上天。

但正是因为内部管理疏忽，工作人员一层一层推脱下去，缺乏应有的责任心和安全意识，这才导致了事故的发生。

从那以后，我国民航就加强了安全工作方面的要求，一方面是大力推广防错机制的设计保护，在设计上切断错误的发生，比如是插头插座这种东西，在形制上进行区分，这样一开始就不会出现插错这种问题了。

另一方面是加强质量管理体系的落实，任何员工都必须按照安全制度的规定来处理问题，必须确保每步环节落实到位，特别是检修维护工作，一定要按照流程来规范操作。

最后是加强员工的个人素养和专业能力培训，要知道飞机牵一发而动全身，一个细小的零件也会导致飞机事故，维修检查工作是马虎不得的，只要一点点错误就要命了，所以工程师必须要有责任心，否则一切都白谈。

1994年6月6日在中国民航史上，绝对是沉重而悲痛的一天，但它也在某种程度上推动了民航内部管理和飞行安全管理的发展，加强规范了安全工作的落实。

只是160条人命，这样的代价实在太沉重了，但愿往后飞行安全问题能一直切实落实，这样的飞行悲剧能远离我们。