病史摘要

女，59岁 自述

2022年9月2日，在三甲医院体检，胸部CT显示左肺下叶发现1.2cm×0.9cm混杂磨玻璃结节，建议短期内复查。

10月19～21日口服阿莫西林克拉维酸钾片；10月22日～25日服头孢克洛胶囊。

偶有喉部不适。

否认结核及特殊感染。

2022.11.11 行CT复查，外院CT不除外恶性。

肿瘤指标

外院CT报告

CT 图像

我的诊断及建议

左肺下叶背段近胸膜下混杂密度磨玻璃结节，CT平均值约-429Hu，其中实性成分CT值约-355Hu，境界清楚，相邻胸膜牵拉不明显，可见较粗大的两支引流血管，抗炎治疗后复查病灶无明显变化，考虑为早期肺癌（微浸润性腺癌-浸润性腺癌)可能性大，建议手术治疗。

并且告知患者，该病例有15%概率是良性，我们不要去赌这个概率，建议手术。临床医生阅片综合考虑建议进行楔形切除。

快速冰冻结果

该病例在快速病理中，发现是贴壁为主的肿瘤性病变，定性非常困难，最终的病理诊断需要结合免疫组化去定性。

病理+免疫组化

诊断：结合免疫组化染色，符合细支气管腺瘤

误诊分析：

因细支气管腺瘤（BA)与其他肿瘤性病变具有相似的临床及影像学特征，BA常被误诊，且目前国内外仅见病例报道，缺乏系统深入的研究与总结。有鉴于此，搜集相关资料进行小结。

一：细支气管腺瘤（BA）

1.纤毛黏液结节性乳头状肿瘤( ciliated muconodular papil_x0002_lary tumor，CMPT) 的概念在 2002 年首次提出，并且根据形态学特点详细描述并命名该肿瘤。经过不断的深入研究 2018年 国外学者在纤毛黏液结节性乳头状肿瘤的基础上提出新的概念细支气管腺瘤( bronchiolar adenoma，BA) ，其形态学与黏液腺癌、腺泡型腺癌等恶性肿瘤非常相似，给病理诊断尤其是术中冷冻诊断造成了很大的困扰和挑战。

2.细支气管腺瘤（BA）是一种良性肿瘤，位于肺的外周。术中冰冻诊断对于外科处理非常关键，诊断时也非常困难，术后石蜡做免疫组化进行确诊。有多发病灶的患者特别容易误诊为恶性。细支气管腺瘤有连续的 p63、p40、CK5 /6 阳性的基底细胞层可以与其他恶性肿瘤鉴别。

二:细支气管腺瘤CT特征分析：

1.通常表现 为外周肺组织的孤立性不规则结节影，可呈实性、磨玻璃结节或混合磨玻璃结节，但以实性结节为主（66.7%）。部分可见晕征（实性 结节周围围绕环形磨玻璃影），主要与周围炎症 细胞浸润有关。

2.表现为边界清晰的类圆形肿块居多， 也可呈不规则或浅分叶状，部分存在毛刺牵拉邻 近胸膜，但均为良性病变特征的细长毛刺。

3.BA 瘤体内常见空泡征，有文献称其为假性空洞 征（pseudocavitation），即肺结节、肿块或实变 区出现的椭圆形或圆形低密度区，代表了肺实质剩余、正常或支气管扩张。近端性BA由于 黏液细胞丰富主要表现为内含空泡的实性结节， 而远端型则表现为含实性成分的磨玻璃结节。

4.BA在组织学上瘤体多与细 支气管动脉相邻，或被中型动脉穿插，故增强时有些病灶内可见血管进入，实性成分多呈轻度强 化。

5.在肺CT影像基础上，国外学者Sun等首次发现CT 纹理特征对BA、原位腺癌和微浸润性腺癌具有一定的鉴别能力，可以测量人眼无法感知的肿瘤异质性，填补了传统影像学的空缺。当肺部存在孤立性且边界清楚、体积较小的 病灶时，应排除BA的可能性。

三：鉴别诊断

1.原位腺癌、微浸润性腺癌：

空泡征、边缘不清、 直径小、形状不规则是BA的预测因素，而肿瘤- 肺界面清晰、边缘平滑、最大直径较大、圆形或椭圆形与原位腺癌和微浸润性腺癌相关。

2.炎性结节：

边缘多模糊，可 能存在支气管充气征，周围可伴有卫星灶及胸膜 尾征，增强扫描强化不明显或强化30 HU以上， 而BA多为实性成分轻度强化。

3.周围型肺癌：

边缘多为细短毛刺及深分叶，多为厚壁空洞， 而BA也偶尔表现为粗长毛刺及浅分叶，极易 误诊。

附：其他细支气管腺瘤病例

1.

A:右肺下叶胸膜下区见结节状高密度影，面积约为0.8 cm×1.0 cm，略呈浅分叶状，边缘可见磨玻璃样密度影，边界欠清，并可见毛刺。

B:该例误诊为周围型肺癌。术后病理学切片观察，肿瘤由连续基底细胞层和腔面细胞层的双层结构构成

2.

A：左肺下叶见团块状高密度影，面积约为3.4 cm×3.2 cm，其内可见空腔影，并见分叶及毛刺牵拉邻近胸膜。该例误诊为周围型肺癌。

B：光镜下瘤内灶状淋巴细胞聚集伴淋巴滤泡形成（H-E，×400）。

3.

A：左肺下叶见小结节状高密度影，短径约为0.5 cm，边界尚清，可见毛刺牵拉邻近胸膜。

B：术后病理学切片观察，肿瘤内腔面细胞呈立方柱状，可见基底细胞层（H-E，×400）。

4.

左肺下叶胸膜下区见高密度结节影，短径约为1.1 cm，形态欠规整，其内可见空泡影，与胸膜分界不清。

附：细支气管腺瘤恶变1例

首次穿刺活检：

材中可见由双层细胞（腔面细胞和基底细胞）构成的腺样 结构，部分形态不规则，可见筛状、乳头状及微乳头状结构，其中有散在黏液细胞、纤毛细胞和Ⅱ型肺泡上皮，腺腔内可见散 在 脱 落 的 微 乳 头、少量黏液及炎细胞，间 质 扩 张，疏 松 水肿，并见纤维母细胞增生，炎细胞散在浸润。

免疫组化：

腔面细胞 TTF-1（+），CK7（+），Napsin A（+），

CEA（+），CR20（-），CD10（部分腔缘+），CK（+），基底细胞 P40

（+），P63（+），CK5/6（散在+），SMA（部分间质+），Ki-67（+10%）。

特殊染色结果显示：AR（黏液细胞+）。 结合免疫组化，考虑细支气管腺瘤（Bronchiolar adenoma，BA）。穿刺标本经天津市肿瘤医院和北京协和医院会诊后，均诊断为 细支气管腺瘤

由于患者肺内是多发病变，一直进行CT复查，但是后期患者病灶明显增大，进行了手术切除。

患者第二次入院再次行左肺肿块穿刺活检术， 病 理 回报：符合 BA；局部细胞核增大、轻度异型，基底细胞减少或缺失，核分裂象易见，不除外癌变。

天津市肿瘤医院病理会诊结果：符合具有贴壁样生长方式为主的腺癌。 为进一步明确病理变化，行胸腔镜右肺上叶楔形切除术，病理回报：右上肺浸润性腺癌，以腺泡、微乳头、乳头型为主，紧邻但未侵破胸膜，周围残存少许细支气管腺瘤病灶。 免疫组化：P40 （局部+）、CK5/6 （ 局 灶 + ）、CK7 （+ ）、KI67 （+15% ）、P53 （+<1% ）、TTF -1（+），Napsin A（+）。

小结

BA是一种良性或低度恶性的肺外周肿瘤。 由于认识不足，误诊率极高，且缺乏有效的长期 随访依据；仍需要不断积累病例资料总结经验， 争取在术前通过影像学检查准确地识别BA并辅 助优化治疗计划。

手术切除是首选治疗方法。

太难了，这个病例特点很不典型，出现误诊，即便下次出现类似的病例，我们或许还会误诊，但是影像学检查就是把握风险性。影像科医生要不断的学习去总结新事物，您能容忍一个影像科医生在诊断中的失败吗？

这是我对这个疾病翻阅大量国内、外文献的总结。就算这次诊断错了，就算挫折不断，也依旧初心不改。

部分资料来自文献，特别感谢：

1.姜星原，邵志清，柴亚婷，刘媖楠，李叶

吉林大学第一医院放射线科 《肿瘤影像学》2022年第31卷第5期 ，27例细支气管腺瘤的临床及CT特征分析

2.刘洪杰，李永元（天津市第五中心医院）， 肺多发细支气管腺瘤恶变。

3.贾宝龙，王丽琼，朱惠荣 现代肿瘤医学2023.2月 中国临床医学影像杂志 2023 年第 34 卷第 1 期 J Chin Clin Med Imaging, 2023, Vol．34, No．1 《细支气管腺瘤的临床病理学特征分析》