案情简介

卫某在工地作业时，从脚手架上摔下后受伤。

人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，对卫某的受伤予以认定工伤。

卫某至社保中心申报医疗费用，申请金额为41733.05元，工伤保险基金不予支付4202.5元。

卫某向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求公司支付不予报销的医疗费用4202.5。因劳动仲裁委不予受理，卫某诉至法院。

法院认为

本案二审争议焦点为：劳动者构成工伤情况下，未被工伤保险机构报销的医疗费用应由何主体承担以及如何承担，本院认为，应从以下几个方面展开论述:

首先，从法律规范的价值取向分析，法律应高度尊重和重视公民的生命、身体以及健康权益，无论是民法规范还是社会法律规范，等其立法目的都是为共同建构一整套完整的公民的生命、身体以及健康权益法律保障的具体制度体系。但是，无论是侵权人身损害民事赔偿还是工伤保险制度均只是用财产赔偿的方式尽可能填补对受害人及其遗属造成的损失和生活困难，恢复被破坏的社会秩序，但这并非意味着生命健康等人身权益的物质化，更不简单能理解为侵权人身损害民事赔偿与工伤保险之间存在冲突与选择问题。

《中华人民共和国安全生产法》第五十六条和《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条关于“因安全生产事故受到伤害的从业人员/职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿”的规定；《中华人民共和国保险法》第四十六条关于“保险人给付保险金后，被保险人或受益人仍有权向侵权第三者请求赔偿”的规定，进一步彰显了公民的人格权益不能用金钱衡量的价值理念，也充分体现人身损害与财产损害的显著区别，对于人身损害的赔偿而言，不仅需要对实际损失进行填补，而且还不受填平原则的限制，受害人可以多重受偿。因此，在对待复杂的人身损害赔偿的问题上，首先必须坚持人的生命、身体、健康等人身权益优先于财产权益的价值位阶定位。

其次，从请求权的性质分析，工伤保险是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致人身伤害，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

劳动者的工伤保险待遇请求权与人身损害民事赔偿请求权虽然均来源于我国公民的基本权利，但其直接依据是《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，属于劳动法领域的请求，目的在于保障因工受伤或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的用工风险。

而人身损害民事赔偿请求权是平等民事主体之间因侵权行为产生的人身损害赔偿请求权，旨在矫正因侵权行为导致的利益破坏状态，保护民事主体的人身财产权利。

两者无论从权利义务主体的关系、请求权基础、权利性质等方面均有显著区别。就人身利益而言，两种请求权也不存在请求权选择性竞合的问题。在法律性质上因同一事故产生两项请求权于人身利益的范围内可以并存。

再次，从《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022修正）第三条的规范目的分析，尽管在法律性质上人身损害赔偿请求权和工伤保险待遇请求权并存不存在障碍，但不代表受害人必然可以得到双重赔偿。如何处理两项请求权的关系，仍然取决于立法者采取何种法政策。从比较法来看，世界各国在该问题上主要存在“择一选择模式”“取代模式”“兼得模式”“补充模式”四种模式。

其中，“取代模式”和“补充模式”是主流模式。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022修正）第三条规定，“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或其近亲属向人民法院起诉用人单位请求承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。”从该规定不难看出，除法律另有规定外，劳动者遭受工伤事故后，首先只能请求工伤保险给付，而不能直接依侵权责任法的规定向用人单位请求损害赔偿，似乎我国选择的是“取代模式”，即以工伤保险取代侵权赔偿。

然而，任何一种法政策必然有其特定的规范目的，包含特殊的制度利益。因此，对法政策规范目的的探求和对制度利益的考察是准确理解和处理该类纠纷的关键。采取“取代模式”的主要原因在于，“取代模式”有利于减轻用人单位责任、节约社会资源、和谐劳资关系、维护社会稳定。在用人单位已经为劳动者缴纳了工伤保险费用情况下，如果再让其承担侵权责任，将过分地增加用人单位的成本，违背了工伤保险创设的初衷。如果用人单位不仅要承担工伤保险费的缴纳义务，而且还可能因侵权行为支付损害赔偿，则用人单位的工伤责任不仅没有因工伤保险制度的建立而减弱，反而比工伤保险制度建立前进一步加重，这与创设工伤保险制度的目的严重背离。

可见，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022修正）第三条规定的主要目的在于避免用人单位因侵权行为双重叠加承担义务。对用人单位的责任限制是该规定的核心制度利益。但是，每一特定的法律制度都存在相应的合理边界，对工伤保险赔付之外费用的承担问题应不属于该规定所限制的责任承担和利益保护范围，即该规定只强调用人单位免于实际支付应由工伤保险支付的相应的赔偿款，但无论是通过文义解释还是目的解释，均不能得出该规定意味着受害人的损害赔偿请求权已经消灭的结论。

最后，从侵权损害民事赔偿的构成要件分析，本案中，公司作为生产经营单位，除了在安全生产事故发生后应当采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失等外，更重要的是在事故发生前为劳动者提供符合法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，同时，加强对安全生产过程和从业人员的安全生产教育、培训和管理，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，及时排查治理安全隐患，确保安全生产。公司在生产经营过程中管理不力，保障不到位是导致卫某受伤事故发生重要原因，应认定公司对于事故发生存在较为严重的过错。而且，公司的过错与卫某受损之间亦存在因果关系，因此，公司应对工伤保险基金未予报销的医疗费依照民事侵权法律规范的规定承担侵权损害赔偿责任。

同时，从查明的事实来看，卫某在操作过程未能仔细观察，未能在确保安全的情况下施工是事故发生的直接原因，即卫某对事故的发生亦存在一定的过错，应减轻公司的赔偿责任。由于双方当事人在案件审理中对于工伤保险基金未予报销的医疗费数额为4202.5元不持异议，故本院予以确认。

综合全案情况，本院认定卫某应自担20%的损失，公司应负担3362元（4202.5元×80%）。

案号：（2024）苏09民终1386号

汪正楼律师，劳动法律师，南京律协劳动与社会保障委员会委员，办理案件获江苏律协“十佳劳动争议案例”，获评南京律协“劳动与社会保障业务奖”，专注劳动用工法律服务，擅长劳动用工合规建设、疑难劳动争议案件处理。