编者按：高脂血症同高血压、糖尿病一起，被大家日常称为“三高”，是心脑血管疾病常见且重要的危险因素，其形成多与不合理膳食或者遗传代谢因素相关。对于普通患者来讲，轻度高脂血症可以通过饮食运动控制，但对于心脑血管疾病高危人群来讲，血脂尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），需要降至并平稳维持在相应的较低水平，LDL-C降幅越大，动脉粥样硬化斑块逆转越明显。因此，血脂管理是动脉粥样硬化管理过程中最为关键的环节，最终目的是延缓甚至逆转动脉粥样硬化的发生和发展、降低动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者不良事件发生风险。本刊特邀吉林大学中日联谊医院于杉教授，分享一例颈动脉支架植入术后的中老年男性患者，有明确“三高”（高血压、高血糖、高血脂）及脑梗死病史，在应用英克司兰90天后血脂及颈动脉斑块的变化，从临床资料方面展示小干扰RNA降胆固醇药物英克司兰在缺血性脑血管病高危患者中的应用效果及价值，以期更好地指导临床应用。
案例介绍：缺血性脑血管病高危患者注射英克司兰90天后血脂显著降低伴斑块减小
患者，男性，65岁，主因“颈动脉支架术后伴高血压、高血糖、高血脂”来院就诊随访。
现病史
患者近20年来反复发生缺血性脑血管病，主要表现为反复头晕、肢体活动不灵、言语笨拙或走路不稳，每次发病后经检查均证实为脑梗死。近年长期服用抗血小板聚集及他汀类（阿托伐他汀20 mg qd或瑞舒伐他汀10 mg qd）降脂药物，规律用药期间血脂可降至正常范围，但因患者治疗依从性差，自述反复存在肌痛，断药后血脂迅速反弹到高值，导致其血脂水平不稳定，伴临床卒中事件间断出现。同时，血压、血糖控制不佳。为求系统调整用药来本院就诊。
既往史
发现血压升高多年，最高达180/mmHg，未系统治疗，2023年11月确诊高血压病，规律口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪”。糖尿病病史10年多，规律口服“二甲双胍西格列汀”，注射“谷赖胰岛素8U tid 三餐前、重组甘精胰岛素18U qd睡前”。2023年11月初外伤性蛛网膜下腔出血、颈髓出血病史，遗留右侧肢体肌力减退。反复脑梗死病史，遗留言语笨拙。右侧颈总动脉远心段-分叉处-颈内动脉近心段支架及左侧锁骨下动脉支架植入术后20余年。
相关检查
总胆固醇（TC）5.81 mmol/L，甘油三酯（TG）1.71 mmol/L，LDL-C 4.06 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.88 mmol/L，脂蛋白(a) [LP(a)] 138.14 mg/dl。颈动脉彩超：锁骨下动脉及颈动脉硬化、多发斑块形成。左侧：颈总动脉中段前壁2.23 cm × 0.23 cm钙化为主等回声斑块；分叉处-颈外动脉起始段后壁2.23 cm × 0.18 cm低-等回声斑块；颈内动脉近心段见散在钙斑，较大者位于后壁、大小1.95 cm × 0.19 cm，狭窄率约30%。右侧：颈总动脉中段前壁4.4 cm × 0.26 cm等回声斑块，颈内动脉狭窄率22%；右侧锁骨下动脉起始段后下壁等回声斑块伴钙化，大小1.67 cm × 0.31 cm，狭窄率约30%。
入院诊断
脑梗死，左侧颈内动脉狭窄，右侧椎动脉硬化伴斑块，右侧锁骨下动脉硬化伴斑块，血脂异常，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，高尿酸血症，颈部脊髓损伤。
治疗策略及过程
该患者中老年男性，病史中关键点在于：
01合并血管病危险因素较多，包括高血压、高血脂、高血糖、高尿酸等；
02颈部大血管支架术后；
03已反复发生多次缺血性卒中事件，属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）超高危人群，根据《中国血脂管理指南（2023年）》[1]推荐LDL-C的治疗目标值为<1.4 mmol/L，该患者血脂水平一直未达标；
04服药依从性差，多次漏服降脂药物。
综上，高血压、高血糖方面，患者继续每日用药控制病情；高血脂方面，结合患者病情存在他汀不耐受情况，给予英克司兰单药皮下注射治疗，2023.12.01首次注射，2024.03.01第2次注射，截止至最后一次注射，共随访90天。注射过程顺利，患者无不适。在英克司兰首次注射后，患者定期回访，进行血脂水平监测和颈动脉彩超检查。LDL-C从4.06 mmol/L降至1.64 mmol/L，降幅高达59.6%；TC从5.81 mmol/L降至2.81 mmol/L，降幅高达51.6%；TG、Lp(a)均有不同程度下降，HDL-C较前略升高（表1和图1）。除血脂指标改善外，颈动脉斑块体积也明显减小，左侧总动脉主干、颈总动脉分叉处、颈内外动脉近心段可见散在多个硬化斑块，较大者位于颈总动脉分叉处，治疗前为2.23 cm × 0.18 cm，治疗后缩小至0.96 cm × 0.21 cm；右侧较大者位于颈总动脉中段前壁，由治疗前的4.4 cm × 0.26 cm缩小至0.58 cm × 0.14 cm（表2）。患者注射第2针英克司兰后，会持续观察LDL-C的进一步降幅，并根据血脂情况适当联合胆固醇吸收抑制剂，达标到1.4 mmol/L以下。
表1. 英克司兰降脂治疗前后的血脂变化情况
图1. 英克司兰降脂治疗前后的血脂变化情况
表2. 英克司兰降脂治疗前后颈动脉彩超显示的斑块大小变化
病例特点总结
1. ASCVD超高危人群：患者有多次缺血性卒中病史且伴各种高危因素，如高血压、高血脂、高血糖和高尿酸等。指南推荐LDL-C目标值为<1.4 mmol/L且较基线降幅>50%。2. 因他汀不耐受而调整方案：患者对传统他汀类药物依从性差，存在肌痛等不良反应，导致依从性差，血脂水平控制不佳。针对该患者情况，采取个体化治疗方案，引入新型降胆固醇药物英克司兰。英克司兰作为全球首款心血管领域的小干扰RNA药物，通过源头阻断PCSK9 mRNA，一年两针*，长效平稳降低LDL-C水平。3. LDL-C持续平稳降低：英克司兰治疗后，患者LDL-C水平显著下降，降幅达59.6%，显示出良好的降脂效果。4. 斑块明显消退：颈动脉彩超检查显示，颈动脉斑块体积明显减小，表明英克司兰具有稳定甚至逆转动脉粥样硬化的作用。5. 安全及耐受性良好：患者治疗期间未出现明显不良反应，显示出英克司兰良好的安全性。
英克司兰为“三高”患者他汀替代的新选择：平稳降脂，消退斑块
在临床实践中，面对他汀类药物不耐受患者，寻找有效降脂方案是一项紧迫任务。目前，由于替代治疗选择受限，加之现有方案在降脂效果和患者依从性方面的不足，实现血脂长期稳定控制显得尤为困难。为了打破这一僵局，我们需要探索新的治疗途径和策略。该病例是ASCVD超高危患者，伴高血压、高血脂、高血糖，且有缺血性卒中病史。英克司兰长效持久降低LDL-C水平，已在这些人群中得到大规模临床试验的长期验证[2]。
ASCVD或ASCVD高危患者
ORION-18研究中国亚组数据显示，针对已接受饮食控制和最大耐受剂量他汀类药物治疗（联合或不联合其他降脂治疗）仍伴有LDL-C升高的ASCVD或ASCVD高危患者，第330天时，经安慰剂校正，英克司兰组LDL-C较基线显著降低61.2%；TC、非HDL-C、ApoB和Lp(a)也分别显著降低35.7%、50.9%、43.4%和34.9%[3]。
缺血性脑卒中患者
对ORION-9/-10/-11研究数据进行的事后汇总分析[4]进一步证实了英克司兰在脑血管疾病患者中的降脂效果。至第540天，经时间和安慰剂校正后，LDL-C水平较基线显著下降55.2%，突显了英克司兰在脑血管病患者中的治疗潜力。
合并糖尿病的患者
ORION-10/-11研究的事后分析发现，无论患者血糖状态如何，英克司兰均能显著降低LDL-C水平。具体而言，至第540天，经时间和安慰剂校正后，血糖正常患者LDL-C降低49.1%，糖尿病前期患者降低52.6%，糖尿病患者降低52.3%[5]。临床医生密切关注英克司兰对于动脉粥样硬化斑块稳定和逆转的潜在效果。在本病例中，经过3个月的英克司兰治疗，观察到患者颈动脉斑块体积显著减小。目前，两项大规模临床试验——V-plaque（NCT05360446）和V-ACCELERATE（NCT06372925）正在进行，旨在进一步探究英克司兰对动脉粥样硬化斑块的影响。我们期待这些研究能够提供更多关于英克司兰在改善斑块方面的有力证据，为临床治疗策略的制定提供科学依据。
结语
英克司兰作为一种新型降胆固醇药物，在本病例中的应用显示出了其在血脂管理中的潜力。他汀不耐受是临床治疗中的常见问题，英克司兰提供了一种有效的替代方案。而且，心脑血管高危人群提高治疗依从性、平稳降脂达标至关重要。本病例中，患者注射英克司兰3个月后，颈动脉斑块减小为动脉粥样硬化逆转提供了可能，这对于预防心脑血管事件具有重要意义。
*英克司兰首针后第3个月需注射第2针，随后每半年一针。
专家简介
于杉 教授
吉林大学中日联谊医院
医学博士，吉林大学中日联谊医院神经内科一病区副主任医师。
主要研究方向：神经免疫相关疾病、脑血管疾病及睡眠障碍疾病的诊治。
研究成果：主持国家级自然科学基金项目1项，并参与多项省级课题科研项目，参与撰写SCI论文10余篇。
参考文献：1.中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国循环杂志. 2023; 38(3): 237-270.2.英克司兰临床应用中国专家建议制定组, 等. 中华心血管病杂志(网络版). 2024; 7: e1000161(2024-04-30).3. 霍勇, 等. 英克司兰钠注射液在中国大陆ASCVD或ASCVD高危受试者中的有效性和安全性: ORION‑18研究亚组分析. 北京: 第34届长城心脏病学大会, 2023.4. Koenig W, et al. Efficacy and safety of inclisiran in patients with cerebrovascular disease: ORION‑9, ORION‑10, and ORION‑11. Am J Prev Cardiol. 2023; 14: 100503.5. Lawrence AL, et al. Abstract 11033: Efficacy and safety of inclisiran by baseline glycemic status: A post hoc pooled analysis of the ORION‑10 and ORION‑11 Phase III randomized controlled trials. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/circ.144.suppl_1.11033
MCC码 LEQ0028262-66791，有效期为2024-07-22至2025-07-21，资料过期，视同作废
