编者按

动脉粥样硬化的发生发展是个长期慢性过程，对于影像学检查发现冠状动脉粥样硬化但狭窄程度尚不足以诊断冠心病的患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的积极管理至关重要，可延缓甚至逆转动脉粥样硬化进程。2023版《中国血脂管理指南》建议中等强度他汀类为起始治疗选择，不达标时联用其他降脂药物[1]。英克司兰钠注射液（简称“英克司兰”）仅需半年一针*，为简化和优化降脂治疗提供了更多选择。这是一款以PCSK9为靶点的新型小干扰RNA（siRNA）药物，2022年5月凭借“港澳药械通”政策落地广东大湾区，故英克司兰于去年8月在中国大陆上市之前就已积累了更长时间的临床实践经验。

本刊特邀中国香港大学深圳医院陈琮博士为读者分享一例冠状动脉粥样硬化患者的治疗经验，在他汀基础上联合应用英克司兰1年余，患者实现血脂达标同时颈动脉斑块明显缩小。

一

案例介绍：部分他汀不耐受的冠脉粥样硬化患者联合英克司兰治疗，血脂达标且斑块缩小

患者男性，56岁，主因“心悸、胸闷3个月”就诊。

现病史

患者于3月前无明显诱因下出现心悸感，胸前区快速心跳感，伴胸闷、隐闷感，无放射痛，与运动无关，无明显规律，持续约1分钟，无加重缓解因素。无头晕头痛、大汗淋漓，无气促，无胸前区撕裂样疼痛，无癔球感，无吞咽困难，无全身乏力、四肢麻木，无手抖。未行诊治，于2022年10月13日就诊并收入院。

2019年曾在外院检查冠脉CTA示冠状动脉左前降支（LAD）狭窄25%~50%，远段心肌桥。2021年在本院查动态心电图：不完全性右束支传导阻滞，频发室性早搏；心电图踏车负荷试验结果阴性。

既往史

2型糖尿病病史。高脂血症病史，既往使用瑞舒伐他汀钙10 mg治疗。

个人史

偶尔吸烟，嗜酒史。

家族史

母亲高血压、脑梗死病史，父亲肺癌病史。

相关检查

体重指数（BMI）28.5 kg/m2。LDL-C 2.89 mmol/L，空腹血糖5.15 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.2%。心肌酶谱、肌钙蛋白T、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、C反应蛋白、肝/肾功能、甲状腺功能等生化检查均未见明显异常。颈动脉彩超检查：双侧颈动脉硬化，右侧锁骨下动脉起始部后壁探及11.5 mm × 4.5 mm强回声不规则斑块。心电图：窦性心律，正常心电图压。心脏彩超：左室舒张功能减低（Ⅰ级）；左室收缩功能正常。

主要诊断

冠状动脉粥样硬化；频发室性早搏；不完全性右束支传导阻滞；（右）锁骨下动脉斑块形成；高脂血症；2型糖尿病。

治疗及随访过程

患者为中年男性，合并肥胖、高血脂、糖尿病等多重心血管危险因素，影像学证实存在冠状动脉粥样硬化且右侧颈动脉斑块形成，合并多种心律失常，有心悸、胸闷等明显症状，应积极综合干预降低其心血管事件风险，同时缓解症状。生活方式干预包括低糖、低脂、低盐饮食，适度有氧运动，避免情绪激动、剧烈活动、劳累和熬夜等作息不规律行为。药物治疗包括给予琥珀酸美托洛尔缓释片降心率，降脂治疗采用瑞舒伐他汀钙（10 mg）口服+英克司兰皮下注射治疗（2022年10月15日注射首针）。

患者住院2天后出院时，诉无胸闷、心悸。嘱其规律服药，定期门诊随访。

2023年1月10日（3个月）：

门诊复查LDL-C 2.16 mmol/L，较前有所下降。因患者诉服用瑞舒伐他汀有明显胃部不适，并未规律服用他汀，故停用他汀，注射第2针英克司兰。

2023年4月13日（6个月）：

门诊复查LDL-C 2.18 mmol/L，较前无明显变化。

2023年7月10日（9个月）：

门诊复查LDL-C 2.78 mmol/L，血脂水平出现轻度反弹。继续第3针英克司兰注射，并再次加用他汀（换为阿托伐他汀钙5 mg）。

2023年10月17日（12个月）：

门诊复查LDL-C 1.26 mmol/L，较前明显下降，自开始治疗前LDL-C降幅达56.4%，达到指南推荐的血脂目标（LDL-C<1.8 mmol/L）。

2024年1月22日（15个月）：

患者因自行停用美托洛尔后再发心悸、胸闷而入院治疗，复查LDL-C 1.79 mmol/L，颈动脉彩超示右侧锁骨下动脉起始部后壁斑块8.5 mm × 2.8 mm。继续口服阿托伐他汀钙降脂，并注射第4针英克司兰，重启口服美托洛尔缓解症状。

在患者应用他汀联合英克司兰治疗过程中，LDL-C的变化如图1所示。

图1. 治疗过程中LDL-C的变化情况

病例特点总结

冠状动脉粥样硬化、ASCVD高危人群：

年龄>55岁，具有多重心血管风险因素（肥胖、高血脂、糖尿病），属于ASCVD高危的糖尿病人群，指南推荐LDL-C目标值<1.8 mmol/L。

部分他汀不耐受、依从性不佳：

患者应用瑞舒伐他汀治疗但依从性欠佳，诉口服瑞舒伐他汀后感到胃部不适明显，故未能持续用药，在中断治疗期间LDL-C下降不明显。为了强化血脂达标，换用阿托伐他汀5 mg联合英克司兰治疗后，情况显著改善。

LDL-C达标且安全：

在他汀基础上联合英克司兰治疗，3个月后LDL-C显著降低达54.7%（2.78 mmol/L → 1.26 mmol/L），并在随后3个月中LDL-C持续、稳定低于指南推荐目标值。用药期间安全性和耐受性良好。

斑块明显缩小：

右锁骨下动脉斑块在15个月降脂治疗后明显缩小（11.5 mm × 4.5 mm → 8.5 mm × 2.8 mm）。

二

规范并优化降脂治疗：他汀联合英克司兰助力血脂达标，并延缓动脉粥样硬化进展

他汀是国内外指南一致推荐的降脂基础药物，但其治疗一直面临耐受性和依从性欠佳的挑战。根据《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》，他汀不耐受可分为完全他汀不耐受和部分他汀不耐受，5%~30%的患者存在一定程度的他汀不耐受[2]；国内大规模回顾性研究显示，约11万例他汀新使用者在12个月随访期间，药物使用覆盖天数比例（PDC）仅为20%，大多数在最初3个月内就停止治疗[3]。该病例也存在他汀治疗依从性欠佳的情况，并因此而影响降脂疗效，在医生及时发现问题并进行相应调整后，后续治疗取得良好疗效。我们从该病例中可得到以下三点重要启示：

第一，以他汀为基础联合英克司兰治疗，能使降脂疗效最大化。本例患者表现为对部分他汀不耐受，曾因明显胃部不适而断续、甚至中断治疗，但后续换用另一种他汀（最低剂量的阿托伐他汀5 mg）之后，血脂降幅明显且耐受性提高，提示临床应尽量坚持他汀长期治疗，以使其充分发挥疗效，这也有利于联合治疗的效果。ORION-18研究中国大陆患者的亚组分析结果表明，中国ASCVD或ASCVD高危患者在他汀治疗基础上，联合英克司兰可使LDL-C降幅达61.2%[4]。具体到该病例，在没有规律服用他汀的情况下，LDL-C表现出下降趋势（2.89 mmol/L → 2.16 mmol/L），在他汀治疗完全中断之后LDL-C水平无进一步下降，重新联合其他他汀且依从性改善之后，LDL-C迅速下降超55%，并实现血脂达标。

第二，他汀早期联合英克司兰是临床可行的优化方案。相对于常规联合治疗，他汀优先联合英克司兰作为一种全新降脂策略受到临床高度关注。VICTORION-INITIATE研究证实，ASCVD患者在降脂治疗早期启用英克司兰较常规临床实践可更显著降低LDL-C水平，提高LDL-C达标率，且不影响他汀持续治疗[5]。该结果支持尽早启用英克司兰可能获益更大。《中国血脂管理指南（2023年）》指出，英克司兰是一种新的PCSK9小干扰RNA，其LDL-C降幅与PCSK9单抗相当而作用更持久，注射一剂疗效可维持半年*，增加患者治疗的依从性为其主要优势，故将其纳入降脂治疗路径[1]，医生应在临床实践中不断摸索、优化其治疗时机。

第三，英克司兰有效延缓动脉粥样硬化进程。临床医生普遍关心英克司兰是否有逆转斑块的作用。本例患者中，我们看到在英克司兰治疗15个月之后，患者右锁骨下动脉斑块明显缩小。值得注意的是，在这个治疗过程中，患者他汀服用不规律，之后停用时间长达半年，提示斑块缩小更多可能是归功于英克司兰的联合治疗。目前，已有小规模研究提示英克司兰有改善斑块脂质负荷、促进斑块消退的作用[6]。两项大规模斑块相关研究——V-plaque（NCT05360446）和V-ACCELERATE（NCT06372925）正在进行中，期待将来能提供关于英克司兰改善斑块的更多证据。

三

结语

为预防和延缓动脉粥样硬化的发生发展，规范化血脂管理至关重要。新型小干扰RNA降胆固醇药物的出现，为临床提供了更多降脂治疗选择，基于目前循证和指南推荐，英克司兰在他汀基础上联合可更好地发挥降脂疗效，且早期联合获益更大，助力LDL-C持久达标，同时逆转斑块，有效延缓动脉粥样硬化发展。

*英克司兰首针后第3个月需注射第2针，随后每半年一针。

参考文献

1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中华心血管病杂志. 2023; 51(3): 221-255.

2. 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会, 等. 中国循环杂志. 2024; 39(2): 105-115.

3. Zhao B, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2020; 20(1): 282.

4. 霍勇, 等. 英克司兰钠注射液在中国大陆ASCVD或ASCVD 高危受试者中的有效性和安全性: ORION‑18研究亚组分析. 北京: 第34届长城心脏病学大会.

5. Koren MJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2024; 83(20): 1939-1952.

6. Trusinskis K, et al. Bailout inclisiran-based triple lipid-lowering therapy reduces plaque lipid content in stable coronary artery disease patients. 25-28 August, ESC 2023.

专家简介

陈琮博士

中国香港大学深圳医院心内科副主任医师，副顾问医生，临床医学博士，硕士研究生导师

主要研究领域为心力衰竭及心脏康复相关的诊断、治疗及机制。主持省市级科研项目3项；累积发表SCI论文20篇

中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会广东联盟第一届常务委员

广东省心脏康复中心联盟第一届常务委员

广东省医学会心血管病学分会第十一届委员会代谢性血管病学组成员

广东省老年保健协会冠心病精准治疗与心脏康复专业委员会第一届青年委员会执行主任委员

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（来源：《国际循环》编辑部）