导语：

慢性冠脉综合征(CCS)是冠脉疾病的一种综合临床表现。随着时间的推移，心血管领域的研究不断取得突破性进展，CCS的定义与治疗方法也在不断演变，从2007年的“稳定性心绞痛”，到2008年的“稳定性冠心病”，再到2019年ESC指南首次提出CCS的概念，直至2023年AHA指南将其定义为慢性冠脉疾病(CCD)，医学界对冠脉疾病的发生、发展和治疗的认识在持续更新。为优化中国CCS患者管理，由中国工程院院士、中华医学会心血管病学分会主任委员、北部战区总医院全军心血管病研究所所长兼心血管内科主任韩雅玲院士作为牵头人之一，邀请了中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会等专家，共同制定了首部《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》。值此契机，我们特邀韩雅玲院士进行专访，深入解读指南更新的意义和抗血小板治疗更新亮点，以飨读者。

Q1：相较于2018年《稳定性冠心病诊断与治疗指南》(简称《18版指南》)，《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》(简称《24版指南》)有哪些更新内容？本次更新有哪些意义？

韩雅玲院士

《24版指南》涵盖了CCS患者的全生命周期，包括对合并症及特殊人群的最新管理建议。与《18版指南》相比，《24版指南》细化了CCS的定义、诊断流程、血运重建策略、生活方式的管理和调整，并新增和更新了多项重要推荐，例如CCS患者的部分检查方法推荐、P2Y12抑制剂详细介绍及推荐、氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂、抗凝药物缺血/出血风险分层评估、降脂药物中的PCSK9抑制剂、特殊人群管理等。此外，还强调了无创性检查、有创性检查、以患者为中心及医患共享决策的理念以及综合防治的重要性。

时隔6年再次重磅更新，《24版指南》不仅结合了国内外最新的研究证据和临床实践成果，更充分体现了中国特色，可为我国CCS患者的诊断、治疗和管理提供全面指导。

Q2：在抗血小板治疗方面，《24版指南》有哪些重要更新和亮点？

韩雅玲院士

与《18版指南》相比，《24版指南》在抗血小板治疗部分更新了7条Ⅰ类推荐，根据有/无口服抗凝指征对患者区分推荐，进一步明确了双联抗血小板治疗(简称双抗)疗程和适用人群，并将双抗后P2Y12抑制剂单药抗血小板治疗(简称单抗)方案写入指南，以氯吡格雷为代表的P2Y12抑制剂在单抗治疗阶段中的地位大幅提高。

其中，最令人瞩目的亮点是引用了中国人自己的重磅研究——OPT-BIRISK。OPT-BIRISK研究旨在明确对于接受新一代冠状动脉药物洗脱支架(DES)治疗的缺血与出血双高危的急性冠状动脉综合征(ACS)患者，在完成9~12个月标准双抗治疗后，继续给予氯吡格雷单药治疗是否优于持续双抗治疗。结果显示，与延长双抗的策略相比，9~12个月常规双抗结束后给予氯吡格雷单药治疗，临床相关出血风险显著降低25%，主要不良心脑血管事件风险也显著降低26%。这一重要发现，首次为双高危患者(尤其是中国人群)的长期优化抗血小板治疗提供了重要参考和循证证据。双高危冠心病患者在临床上并不少见（约占经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的40%以上），临床医生对这类患者的抗血小板处方常常感到非常棘手，是出血与缺血风险最难以平衡的一个患者亚群。OPT-BIRISK研究采取了抗血小板时程方面的“升阶”（即标准双抗结束后继续给予比阿司匹林更强效的抗血小板板药物）与抗板强度方面的“降阶”（即氯吡格雷单药与双抗比较显示出更好疗效）合理相结合的策略，使双高危患者取得缺血与出血均降低的双赢的理想结果。

Q3：在特殊人群管理部分，《24版指南》对抗血小板治疗药物有哪些推荐？

韩雅玲院士

鉴于氯吡格雷在糖尿病和老年患者中有明确的获益，对于合并糖尿病和老年CCS患者，《24版指南》明确推荐P2Y12抑制剂使用氯吡格雷。

合并糖尿病和冠脉疾病的患者具有极高的MACE风险，同时2型糖尿病患者存在广泛的血栓前状态，更容易形成血栓。HOST EXAM研究是一项在韩国开展的研究，直接比较了PCI患者双抗治疗6-18个月后阿司匹林和氯吡格雷单药治疗的疗效与安全性。该研究的糖尿病亚组结果提示，与长期单用阿司匹林相比，长期单用氯吡格雷可降低心血管风险，且不显著增加出血风险。在老年人群中(年龄≥75岁)，CCS患病率高，且因合并症(如高血压、糖尿病、慢性肾脏病等)导致死亡率和发病风险增加，治疗更为复杂。多项研究结果均支持氯吡格雷作为老年患者首选的P2Y12抑制剂。POPular AGE研究显示，在≥70岁的非ST段抬高型ACS患者中，氯吡格雷的临床获益不劣于替格瑞洛/普拉格雷，且出血风险显著降低29%。SWEDEHEART研究显示：在≥80岁的心肌梗死患者中，与替格瑞洛合用阿司匹林组相比，氯吡格雷合用阿司匹林组因出血事件再入院的风险降低48%、死亡风险降低17%。

总结

本次《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》的发布不仅指明了CCS防治的新方向，更为中国心血管健康事业注入了新的活力。相信在未来，我国CCS患者管理水平可得到进一步提升！

专家简介

韩雅玲 院士

中国工程院院士，主任医师，博士研究生导师

北部战区总医院全军心血管病研究所所长、心血管内科主任

寒地心血管病全国重点实验室副主任、急危重症救治全军重点实验室主任

中华医学会理事会常务理事、中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会常务理事及全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会主任委员、辽宁省医师协会会长

《中华心血管病杂志》、《临床军医杂志》、《Cardiology Discovery》杂志总编辑、美国《Circulation》杂志及其介入分册编委以及欧洲心脏杂志《European Heart Journal》编委等

承担国家自然科学重点基金、国家重大新药创制创新药物研究课题、国家科技部“十二五”、“十三五”及“十四五”慢病重点专项等30余项科研课题

以第一完成人获国家科技进步二等奖2项、军队及省级科技进步一等奖5项以及何梁何利科技进步奖、辽宁省科学技术最高奖

以第一或通讯作者发表论文900余篇，其中在《LANCET》、《JAMA》、《JACC》、《Circulation》等SCI收录期刊发表文章260余篇

曾获曾获全国优秀科技工作者、全国三八红旗手、全国创新争先奖状、全军杰出专业技术人才奖、军队干部保健工作突出贡献者及高层次科技创新领军人才、“发明创业奖·人物奖”特等奖并被授予“当代发明家”等荣誉。荣立一等功、二等功各1次。是中共十六大代表和第11-13届全国政协委员

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（来源：《国际循环》编辑部）