以达格列净、恩格列净、卡格列净等为代表的“钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）”也叫“列净类”降糖药，作为近年来糖尿病治疗领域的明星药物，凭借其独特的降糖机制与多重临床获益，已成为2型糖尿病（T2DM）患者的重要选择。
“列净类”降糖药主要通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄来降低血糖。与二甲双胍、阿卡波糖等传统降糖药相比，“列净类”降糖药不仅能够有效控糖，还被证实具有非常显著的心血管与肾脏保护作用。
2025年1月，由中华医学会糖尿病学分会权威发布的《中国糖尿病防治指南（2024版）》就将“列净类”降糖药给明确推荐为“心肾风险高”或“肥胖/超重”2型糖尿病患者的【一线用药】！
对此，有数据统计，目前，在我国，可能有约1200万患者正在使用“列净类”降糖药。
那么，这样一类有如此多患者正在使用的重要降糖药，在长期使用的过程当中，有哪些潜在风险是需要特别注意的呢？
对此，2025年2月，《中华糖尿病杂志》上专门刊发了一篇名为“【争鸣】钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在2型糖尿病患者中的临床应用获益及潜在风险”的医学综述（由解放军总医院与同济大学附属东方医院的专家共同撰写）。
其中，就详细介绍了在使用“列净类”降糖药的过程当中，可能会遇到的8类潜在风险。
相信在了解了这些信息以后，可以帮助大家更安全地使用这类药物！
《中华糖尿病杂志》
风险1：服药早期eGFR可能下降【估算的肾小球滤过率（eGFR）】是评估肾脏功能的一项核心指标，其主要反映肾脏清除人体内代谢废物的能力。
有临床观察发现，“列净类”降糖药在刚开始抑制肾小管对葡萄糖重吸收的时候，可能会在短期内让肾小球内的压力减小，从而导致eGFR一过性地下降。但好在，用药一段时间以后，这种情况多半会逐渐恢复。
在初次使用“列净类”降糖药、尤其是合并中晚期慢性肾病又或是正在接受利尿剂治疗的患者身上，往往更容易观察到这种eGFR下降的情况。
总体来说，这种“eGFR短期或一过性的下降”是人体在适应药物的过程当中，可以解释的一种表现。并且，这种现象的存在，并不影响“列净类”药物对于肾脏的“长期保护作用”！
因此，大家不必过于担忧。
如果不放心的话，可以在初次用药后的2-4周左右，复查肾功能相关指标。
只有当eGFR下降＞30%或血肌酐升高＞30%时，才需考虑存在急性肾损伤（如感染、血容量不足）的可能性，并暂停“列净类”降糖药的使用。
并且，即便是真的出现了上述情况，在肾功能恢复以后，也仍然是可以继续使用“列净类”降糖药的，并不会因此而需要永久停用这类药物。
风险2：泌尿生殖系统感染由于“列净类”药物主要是通过增加尿糖排泄来降低血糖，因此，在整个用药过程中，泌尿生殖道局部的糖浓度都会明显升高，并且，这种情况会一直存在。
这就使得在这些局部区域更容易滋生细菌或真菌感染，从而导致尿道炎、膀胱炎、外阴阴道炎或龟头炎等泌尿生殖系统感染性疾病。
应该说，“泌尿生殖系统感染”是目前被最多人所诟病的“列净类”降糖药相关不良反应。
但好在，这类感染多为轻、中度，有统计数据显示，20%-27% 的患者甚至几乎没有明显的症状。
不过，目前也确实还没有非常有效的策略能够大幅降低这类风险。
大家所能够做的，无非还是依靠多饮水以及保持外阴清洁来进行预防。而在感染发生以后，也只能依靠常规的抗感染治疗（比如使用抗生素等）来进行应对。
虽然，的确有极少数患者会因为反复、不可耐受的泌尿生殖系统感染而不得不停用“列净类”降糖药，但客观来说，绝大多数患者还是基本可以应对这类风险的。
风险3：酮症酸中毒所谓“酮症酸中毒（DKA）”，一般是指因机体内脂肪被过度分解用于供能，并在这一过程中导致酮体大量堆积进而引起“中毒”的一种急症。
由于“列净类”降糖药可以增加尿糖排出，促使胰岛素/胰高糖素比值下降，动员机体内源性葡萄糖生成，促进脂肪氧化分解及肝脏酮体生成，因此，理论上有可能增加酮症的风险。
特别是由“列净类”降糖药所引起的酮症酸中毒可能并不伴随有血糖水平的大幅升高（euDKA），在临床诊治当中，确实容易增加漏诊的可能性。
不过，总体而言，由“列净类”降糖药引起酮症酸中毒的概率还是极低的。普通的患者，平时并不需要过于担心这类风险！
一般来说，只有当服用“列净类”降糖药的患者在遇到某些可能引发酮症酸中毒的诱因时，比如手术、外伤、感染、血容量不足、饥饿、低碳水饮食、停用胰岛素等等，才需要特别警惕这种急症的风险。
因此，即将接受手术、发生了严重感染性疾病又或是血容量不足的2型糖尿病患者，建议最好先暂停“列净类”降糖药的使用。待这些诱因消失或被纠正以后，再恢复药物的使用即可。
风险4：高磷血症与骨折、截肢“列净类”降糖药在通过抑制钠-葡萄糖共转运蛋白2来减少葡萄糖重吸收的同时，也会同时增加磷酸盐通过磷酸-钠共转运蛋白的重吸收，进而导致血磷水平的升高。
而长期高磷血症则有可能刺激甲状旁腺激素的过度分泌，从而加速骨质的破坏，造成骨质疏松并升高骨折风险。
好在，从目前的临床观察来看，并不是所有的“列净类”降糖药都会明显升高骨折风险！
现有证据指出，主要增加骨折风险的是卡格列净，而达格列净与恩格列净则并无此风险。
因此，建议原本就有骨质疏松的患者，最好避免优先使用卡格列净。
对于服用的是达格列净、恩格列净等其他“列净类”降糖药但又特别担心骨折风险的患者来说，则可以在每年年度体检时复查一下血磷水平并监测骨密度。平时，也可以适当的补充钙剂与维生素D。
而除了骨折风险以外，卡格列净还在临床试验当中被观察到有升高截肢的风险，尤其足趾和足中部截肢高发。
同样的，在恩格列净与达格列净这两种药物当中，也没有观察到截肢风险的升高。
因此，当2型糖尿病患者已经出现明显的足部感染或皮肤溃疡迹象时，建议中止卡格列净的治疗；又或是调整为其他不增加截肢风险的“列净类”降糖药。
风险5：低血糖与普通人的“低血糖”标准不同（≤2.8 mmol/L），对于糖尿病患者来说，一旦血糖≤3.9 mmol/L就属于“低血糖”了。
虽然，从药物属性上来说，“列净类”降糖药并不是一种会“额外增加低血糖风险”的药物。但是，当它与胰岛素、磺脲类等药物联合使用时，糖尿病患者的低血糖发生风险还是有可能会上升。
因此，当糖尿病患者在单独使用“列净类”降糖药，又或是仅与二甲双胍、DPP-4抑制剂（西格列汀等）、GLP-1RA（司美格鲁肽等）等药物联用时，低血糖的发生风险是很低的，一般不用过于担心。
但是，假如在使用“列净类”降糖药的同时，也正在注射胰岛素或使用磺脲类药物的话，则建议平时加强血糖监测，并根据血糖监测结果适当减少这些药物的剂量，比如胰岛素可减量10%-30%。
风险6：血容量不足与直立性低血压“列净类”降糖药在增加尿糖排泄的这一过程中，会伴随大量水分和钠离子的排出，导致渗透性利尿，从而引发“血容量减少”。长期或者大量利尿，还可能使血管内液体不足，进而降低血压。
尤其是在一些老年患者身上，由于他们自身的体液调节能力下降，并叠加使用了降压药、利尿剂等其他药物，因而造成“直立性低血压”的风险上升。主要表现是：当体位突然发生改变（如从卧位到站立）时，出现明显的头晕、眼前发黑甚至晕厥。
当然，应对的方法倒也简单：
所有服用“列净类”降糖药的患者，都最好适当增加每日的饮水摄入量，比如2000-2500毫升/天（心衰患者需医生指导）；避免高温环境或剧烈运动后大量出汗未及时补水；老年人适当调整降压药、尤其是利尿剂的使用剂量；用药初期，每2-4周检查血压；起床或站立时动作放缓，避免突然体位改变诱发低血压。
风险7：持续性体重下降、老年肌少症根据《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》提供的分类，“列净类”降糖药本就属于一类“兼具减重效果”的降糖药，因此，它会导致体重下降，这本就是其药理作用的其中一部分。
不过，该医学专家共识也特别指出了：“列净类”降糖药所具有的减重效果多为“中等强度”。大多数情况下，这类药物并不会让糖尿病患者的体重“无止境”地下降，而是只会让糖尿病患者的体重下降约1.6%-4.9%。
《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》
因此，大多数糖尿病患者在使用“列净类”降糖药的时候，其实并不需要过度担心体重下降这个问题。
不过，确实也有极少数患者遇到了体重严重下降的情况。
所以，假如在服用“列净类”降糖药以后，出现了不明原因的体重下降＞10%又或是体重“不停地”下降，则建议找医生复诊，帮忙排查一下，必要时可以先暂停“列净类”降糖药的使用。
而除了体重下降以外，有研究观察到，在老年患者体内，“列净类”降糖药还有可能增加肌肉的丢失。
从原理上看，这其实并不难理解。“列净类”降糖药在增加尿糖排泄的同时，会导致机体热量不足，进而促使机体分解脂肪和肌肉来供能。
虽然，在这一过程中，脂肪“燃烧”得可能会更多，但或多或少肌肉也会有所减少。
因此，在服用“列净类”降糖药的过程当中，尤其是老年糖尿病患者，一方面需要适当增加优质蛋白的补充，另一方面还最好定期开展一些阻抗训练（比如哑铃、弹力带等），以帮助增肌。
风险8：膀胱功能异常或膀胱癌风险事实上，目前并无确切证据证明“列净类”降糖药与膀胱癌之间存在因果关系。
但是，的确有相关的研究提出：在使用达格列净的过程中，膀胱癌的发生率有升高趋势。（但卡格列净和恩格列净的研究没有发现膀胱癌风险增高）
对此，普通2型糖尿病患者若无膀胱癌相关高危因素，一般是无需过度担忧的。
但有膀胱癌家族史或活动性泌尿系统疾病的患者，则还是应该对此风险稍加注意，在启动“列净类”降糖药治疗以前，最好先找医生咨询一下。
说完这么多，相信大家不难看出：虽然与“列净类”降糖药相关的风险事件不少，但大多数事件的发生概率其实是很低的。
而即便是像体重下降、泌尿生殖系统感染等高发事件，往往也都在可控范围之内，且绝大多数情况下，不至于对健康造成太大危害。
为了更安全地使用“列净类”药物，我们结合前面的所有内容，再对大家提出几点建议：
选药阶段：骨质疏松比较严重的2型糖尿病患者，最好避免卡格列净；而有膀胱癌家族史又或是泌尿系统存在原发疾病的患者，则最好不选达格列净。用药初期：在启动“列净类”降糖药治疗2-4周后，最好是对血压、血糖、肾功能、血液酮体、酸碱度等指标进行观察。日常：则是应该注意适当增加每日饮水量，保持泌尿生殖系统清洁，优化饮食结构并规律开展一定的阻抗训练。老年2型糖尿病患者，起床或站立时还应注意动作放缓。警惕：一旦出现不明原因的体重大幅下降、低血压、低血糖表现，又或是恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快（呼气有烂苹果味）、脱水等疑似酮症酸中毒症状，则应及时到医院，找医生分析原因。此外，在需要进行大型手术又或是遇到严重感染性疾病、血容量不足等情况时，也要咨询医生，可能需要酌情暂停“列净类”药物的使用。【参考文献】
1，【争鸣】钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在2型糖尿病患者中的临床应用获益及潜在风险 《中华糖尿病杂志》 2025年3月
2，中国糖尿病防治指南（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2025,17(1):16-139.
3，糖尿病患者体重管理专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024,16(9): 959-971
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