丛集性头痛是一种原发性三叉自主神经性头痛，其临床特征为单侧的重度疼痛，主要位于眼眶、眶上、颞部或这些部位的任意组合，伴随同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、上睑下垂和/或眼睑水肿等自主神经症状和/或烦躁不安，每次发作持续时间为15～180 min，发作频率为1次/隔日至8次/d不等。丛集性头痛的患病率约占一般人群的0.1%，世界不同地区的患病率可能存在差异，男女比例约为3：1。为了大家更加了解这一疾病，神经时讯邀请到哈尔滨医科大学附属第二医院的李磊教授，就丛集性头痛诊治进展进行分享，希望对临床医生有一定帮助。
分类丛集性头痛是人类最剧烈的疼痛之一，根据《国际头痛分类—第三版》（ICHD-3）可以将其分为发作性丛集性头痛、慢性丛集性头痛、很可能的丛集性头痛，下文为大家进行详细地阐述。
1.发作性丛集性头痛：这种类型的丛集性头痛发作频率较高，通常为1次/隔日至8次/d。发作持续时间为15～180 min，且至少伴随以下一种症状或体征：结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑水肿、前额和面部出汗、瞳孔缩小和/或上睑下垂。
2.慢性丛集性头痛：这种类型的丛集性头痛至少1年内无缓解期或缓解期小于3个月，可以是始发的或从发作性丛集性头痛演变而来。
3.很可能的丛集性头痛：符合丛集性头痛的诊断标准，但不符合ICHD-3中其他类型的头痛诊断标准和/或不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。
临床特征大多数发作性丛集性头痛患者丛集期的发生频率为每年1～2次，而丛集期的持续时间存在明显东西方差异，例如德国丛集性头痛患者丛集期的持续时间约为8.5周，英国丛集性头痛患者丛集期的持续时间约8.6周，中国丛集性头痛患者丛集期的持续时间约为4周，韩国丛集性头痛患者丛集期的持续时间约为5.8周。在丛集期内，丛集性头痛患者每次头痛的持续时间为15～180 min，头痛频率为1次/隔日至8次/d，多为1~2次/d。
诊断1.头痛问诊——病史为王
目前，丛集性头痛的诊断主要依靠患者病史，因此详细问诊尤为关键。头痛问诊的具体内容如下。
（1）患者有多少种不同类型的头痛，每种类型头痛均需单独进行病史记录。
（2）时间相关性：询问患者为什么现在就诊，初始发病年龄；最近的发病情况如何；发作频率、时间模式（要区分发作性、慢性和持续性头痛）；每次发作的持续时间。
（3）头痛特征：头痛发作的方式（有无昼夜节律、季节节律，有无丛集期）；疼痛的部位和扩散情况；疼痛的性质；疼痛的严重程度；有无伴随症状（流泪、流涕、结膜充血、鼻塞等自主神经症状，烦躁不安）。
（4）可能的病因：易感因素和/或诱发因素；加重和缓解因素；有无家族史、既往史、精神病史和其他相关病史。
（5）头痛的相关反应：患者在头痛期间会做些什么；活动（功能）受限程度；患者的治疗反应（药物类型、剂量及给药方式等）。
（6）两次发作间期的健康状态：完全好转或残留或有持续的症状；患者对反复头痛发作和/或其病因的担忧、焦虑或恐惧。
2.筛查预警征象
丛集性头痛尚缺乏特异性的诊断手段，故在诊断时应首先排除继发性头痛。排除继发性头痛，筛查是否存在头痛的“预警征象”至关重要，其往往能提示继发性头痛的潜在病因。
丛集性头痛常见的警示征象包括：视物重影、视力下降、双颞侧视野缺损、脑缺血症状、疱疹病毒感染史、垂体功能减退、面部感觉减退、球结膜水肿伴眼球突出、50岁以上的新发头痛、风湿性多肌痛病史、颞动脉压痛或搏动减弱、回涕带血或伴鼻塞、脓涕、嗅觉下降等。
3.诊断标准
丛集性头痛诊断标准有以下5条：（1）符合第（2）~（4）条标准且发作5次以上。（2）发生于单侧眼眶、眶上和/或颞部的重度或极重度的疼痛，若不治疗疼痛持续15～180 min。（3）头痛发作时至少符合下列2项中的1项：①至少伴随以下症状或体征（和头痛同侧）中的1项：结膜充血和/或流泪、鼻塞和/或流涕、眼睑水肿、前额和面部出汗、瞳孔缩小和/或上睑下垂。②烦躁不安或躁动。（4）发作频率：1次/隔日至8次/d。（5）不能用ICHD-3中的其他诊断标准更好地解释。
治疗未经妥善治疗的丛集性头痛会给患者带来极大的痛苦，因此，在制定治疗方案之前，对患者进行疾病教育至关重要。在制定治疗计划时，必须根据患者的具体状况来决定采取急性期治疗、过渡期治疗还是预防性治疗。
1、患者教育
患者教育可从以下方面进行：（1）建议患者于头痛专病门诊就诊。（2）丛集期记录头痛日记，有助于识别头痛诱因并协助临床医师制订诊疗计划。（3）向患者解释头痛的临床特点与发病机制。（4）告知患者可以通过正规治疗控制病情，改善生活质量。（5）合理的应对压力和保持良好的心理状态有助于缓解病情。（6）丛集期的治疗目标是完全控制发作，缩短丛集期。（7）告知患者治疗方法包括急性期治疗、过渡期治疗及预防性治疗等。
2、急性期治疗
急性发作期治疗的核心是尽快缓解疼痛，将头痛导致的不良反应限制在最低水平，减少经济及医疗资源消耗。根据头痛的严重程度、发作频率并结合患者的个体化因素制订治疗方案。患者治疗遵循以下原则：（1）头痛发作时应该立即启动治疗。（2）推荐吸收快的给药方式，如皮下注射和鼻吸等。（3）不推荐使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药及阿片类药物。
评估患者疗效时，要看患者治疗后表现是否符合以下4点：（1）15 min内头痛消失。（2）30 min内疼痛程度得到改善（由中重度或极重度疼痛转为轻度或无疼痛）。（3）疼痛改善持续时间达60 min。（4）治疗15 min内无需再次服药。
高流量纯氧、舒马曲普坦皮下注射以及佐米曲普坦鼻喷是丛集性头痛急性发作的一线治疗方案。其他治疗还包括奥曲肽皮下注射、口服药以及其他非药物治疗。
（1）纯氧吸入治疗：纯氧吸入治疗是缓解丛集性头痛的有效措施，但不适用于严重慢性阻塞性肺疾病患者，在这些患者中使用该治疗方法有导致严重高碳酸血症和二氧化碳麻醉的风险。推荐流速6～12 L/min，持续15 min，使用带有储气囊或呼吸阀的非重复呼吸面罩。
（2）曲普坦类药物治疗：①舒马曲普坦的推荐剂量为6 mg/次（皮下注射），每日最大剂量12 mg。②佐米曲普坦的推荐剂量为5～10 mg/次（鼻喷雾剂），每日最大剂量10 mg。③舒马曲普坦的推荐剂量为20 mg/次（鼻喷雾剂），每日最大剂量30 mg。④佐米曲普坦的推荐剂量为5～10 mg/次（片剂），每日最大剂量10 mg。
（3）奥曲肽皮下注射治疗：推荐剂量为皮下注射100 μg/次。
（4）非侵入性迷走神经刺激：非侵入性迷走神经刺激可用于治疗发作性丛集性偏头痛。
3、过渡期治疗
过渡期治疗也称为短期预防性治疗或桥接治疗，因为预防性治疗药物需要在一定时间给药并达到治疗剂量才能起效，所以过渡期治疗在丛集性头痛治疗中占有重要地位，可以在短时间内缓解疼痛症状。
（1）皮质类固醇：推荐口服泼尼松剂量1 mg·kg-1·d-1，连用5 d后逐步减停。临床上应根据患者丛集期的长短与预防性治疗药物的起效情况，个体化制订皮质类固醇的治疗方案。
（2）枕大神经阻滞：枕大神经阻滞疗法可以作为丛集性头痛的过渡期治疗。
4、预防性治疗
丛集性头痛患者的预防性治疗是医疗实践中的重点，旨在减少头痛发作频率、降低头痛程度、缩短疼痛持续时间、尽快结束丛集期、减少失能，以期提高患者的生活质量。预防性治疗应与急性期及过渡期治疗同步启动，大多数预防性药物需要逐渐增加剂量，直至达到有效治疗水平。对于慢性丛集性头痛，建议实施长期的预防性治疗方案。若单一药物治疗效果不佳，应考虑采用联合治疗方案。
在评估患者的治疗效果时，医生主要关注患者治疗后的情况是否符合以下的4种情况：（1）头痛天数减少、发作频率降低以及疼痛程度减轻。（2）急性期止痛药物需求减少。（3）健康状况和与健康相关的生活质量提升。（4）不良事件发生率降低。
药物治疗是预防性治疗中的重要组成部分，治疗药物的选用及相关推荐意见如表1。
表1 《中国丛集性头痛诊断和治疗指南》预防性治疗中药物治疗推荐意见
5、神经调控治疗
近年来，神经调控治疗也被广泛应用于丛集性头痛的治疗研究中，主要有蝶腭神经节刺激、迷走神经刺激和枕神经刺激等。对于药物疗效不佳或药物不耐受的患者，这些方法提供了新的选择（表2）。
表2 《中国丛集性头痛诊断和治疗指南》
小结丛集性头痛被认为是人类所经历的剧烈的疼痛类型之一，其在男性中更为常见，给患者带来了沉重的疾病负担。在诊断过程中，应重视对头痛症状的详细询问和潜在预警征兆的筛查，依据标准化的诊断准则来区分丛集性头痛与其他类型的头痛。由于诊断率低，加之女性患者更易被误诊，制定一套规范化的丛集性头痛临床诊疗流程，有助于实现对丛集性头痛患者的早期诊断、准确评估和有效治疗。针对丛集性头痛的不同阶段，医生可以选择适当的药物治疗或非药物治疗方案。目前，针对降钙素基因相关肽靶点的药物试验正在进行中。
李磊 教授
哈尔滨医科大学附属第二医院
哈尔滨医科大学附属第二医院主任医师，教授，医学博士，博士后，研究生导师。
从事神经病学的临床、教学和科研工作20余年。于2010年度赴美国芝加哥大学研修一年，主要从事神经免疫疾病、脑血管疾病、头痛、神经系统变性病的临床与科研工作。
中华医学会神经病学分会第八届委员会头痛协作组委员、中国卒中学会头痛分会常务委员、中国医药教育协会神经免疫专业委员会常务委员、中国老年医学学会神经病学分会常务委员、中国罕见病联盟/北京罕见病诊疗与保障学会重症肌无力协作组委员、黑龙江省医学会神经病学分会常务委员、黑龙江省脑血管学会卒中免疫分会主任委员、黑龙江省卒中学会免疫分会副主任委员。
《中国神经免疫学和神经病学杂志》编委。
审稿专家｜哈尔滨医科大学附属第二医院 李磊
编辑｜程文丽
审核｜柳海霞
