《中国脑血管病管理指南（2023版）》是由中国卒中学会组织专家根据近年来脑血管病领域新进展和新证据进行修订、补充和完善的。该指南包含了脑血管病的全方位临床管理内容，涵盖了卒中的组织化管理、高危人群管理、缺血性和出血性卒中以及脑静脉系统血栓形成的临床管理、卒中的康复管理等多个方面。新版指南强调了以患者为中心的理念，并引入了大量具有参考价值的国内文献，更加具有实践指导的针对性和可操作性。为了促进临床工作者深入理解和应用指南内容，提升诊疗水平和患者管理质量，我们特邀请首都医科大学宣武医院宋海庆教授分享对最新指南的深入解读与独到见解。

新指南强调以患者为中心，减轻患者负担，预防不恰当的医疗行为，并为患者提供最佳预后。旨在推动中国脑血管病临床管理的持续进步，增强临床可操作性，促进临床对指南的理解与应用。

1.指南不同于其他国家、学会按照疾病亚种分布，第二版指南涵盖了从组织化、卒中诊疗到康复的全程管理；

2.首次统一以“缺血性脑血管病”为诊疗单位，模糊了脑梗死与短暂性脑缺血发作的概念，符合临床实际管理需要；

3.完全参照中国卒中学会循证医学评价标准制定，是一本“完全循证医学”的指南，见表1。

表1 指南推荐分类及证据级别介绍

高龄

中国逐渐呈现老龄化社会过程中，高龄患者逐渐增加，临床研究中由过去不进行80岁以上患者研究，到目前针对年龄＞80岁患者进行阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓疗效进行深入研究，结果表明卒中预后良好，具有积极意义。根据国内外循证医学研究结果，国家药监局去除80岁AIS患者的用药禁忌，临床中可进行溶栓。

推荐意见：高龄（年龄＞80岁）、发病＜4.5 h的AIS患者，rt-PA静脉溶栓治疗是合理的（IIa类推荐，B级证据）。

轻型卒中

轻型卒中患者溶栓在指南未更新前存在疑问，Mate分析结果表明，68.7%的患者接受rt-PA静脉溶栓后获得了良好的预后，其中轻型卒中患者溶栓后预后优于未溶栓组。

推荐意见：轻型致残性AIS患者，如早在发病4.5 h以内，推荐进行rt-PA静脉溶栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。

妊娠期女性

妊娠期女性发生AIS后，主要考虑溶栓对女性的影响，对胎儿影响考虑减少。

推荐意见：妊娠期女性发生中到重度卒中，如果静脉溶栓获益超过子宫出血的风险，可能从rt-PA静脉溶栓治疗获益（IIa类推荐，C级证据）。

醒后卒中

WAKE-UP研究表明，满足弥散加权成像-液体衰减反转恢复序列不匹配的患者可从rt-PA静脉溶栓治疗中获益，病死率明显小于未溶栓组。

推荐意见：对于醒后卒中患者，如果弥散加权成像-液体衰减反转恢复序列不匹配，若患者不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐rt-PA静脉溶栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。

发病4.5~9 h（包括发病时间不明）

随着影像学技术不断发展，此类患者能够根据其影像学结果进行更加深入的分析，从而考虑深层治疗。2021年Mate分析结果表明，rt-PA静脉溶栓治疗改善4.5~6 h，6~9 h以及醒后卒中患者预后，且不增加症状性颅内出血风险。

推荐意见：（1）对于发病＞4.5 h但DWI病变小于1/3大脑中动脉供血区或FLAIR阴性的AIS患者，接受rt-PA静脉溶栓治疗是获益的（IIa类推荐，B级证据）。（2）对于发病4.5~9 h的AIS患者（包括发病时间不明患者），如果计算机断层扫描灌注成像或核磁共振成像在不匹配区域提示进行血管开通治疗可获益时，若不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐rt-PA静脉溶栓治疗（I类推荐，A级证据）。

血管内治疗指征的患者

国际专家共同研究表明，桥接治疗为首选方案，不建议跳过溶栓直接取栓。溶栓与取栓均为血管再灌注手段，目前无证据表明直接取栓劣于桥接治疗。

推荐意见：由血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合rt-PA静脉溶栓标准时，应首先进行静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。

机械取栓再通的患者

CHOIC研究表明，动脉rt-PA溶栓治疗接受取栓治疗的伴大血管闭塞的AIS患者，预后良好比例达到59%。与其他研究相比，预后良好比例明显提升。

推荐意见：机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（IIa类推荐，B级证据）；机械取栓再通（改良脑梗死溶栓分级2 b~3级）的患者，给予动脉内rt-PA溶栓治疗，改善远端灌注可能是合理的（IIb类推荐，B级证据）。

合并多发病、虚弱或卒中前残疾

推荐意见：对于发病＜4.5 h合并多发病、虚弱或卒中前残疾的AIS给患者，也可以考虑rt-PA静脉溶栓治疗（IIb类推荐，B级证据）。

合并心肌梗死

1.AIS合并急性心肌梗死

推荐意见：AIS合并急性心肌梗死，可先考虑按照AIS合适的rt-PA剂量给予静脉溶栓，再给予PCI或支架治疗急性冠脉综合征（IIa类推荐，C级证据）。

2.AIS合并近期心肌梗死（＞3个月）

推荐意见：AIS合并近期心肌梗死（＞3个月），如果为非ST段抬高心肌梗死，或ST段抬高心肌梗死累及右心室/下壁，rt-PA静脉溶栓可能获益（IIa类推荐，C级证据）。

未破裂颅内小动脉瘤、颅外段颈部动脉夹层的患者

对于既往已确诊的患者，应按照指南内容进行规范诊疗；而对于既往未明确诊断的患者，应优先考虑时间窗的紧迫性，若无法进行RCT检查，应及时进行相关治疗。

1.伴有小或中度（＜10 mm）未破裂颅内动脉瘤

推荐意见：AIS患者伴有小或中度（＜10 mm）未破裂颅内动脉瘤，可谨慎考虑rt-PA静脉溶栓治疗（IIa类推荐，C级证据）。

2.伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层

推荐意见：AIS患者伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间＜4.5 h，可谨慎选择rt-PA静脉溶栓治疗（IIa类推荐，C级证据）。

合并神经外胚层肿瘤或恶性肿瘤

患有肿瘤者应积极进行肿瘤及其他疾病治疗，提高患者带瘤生存质量。

1.合并神经外胚层肿瘤

推荐意见：AIS同时合并神经外胚层肿瘤，rt-PA静脉溶栓治疗可能获益（IIa类推荐，C级证据）。

2.合并恶性肿瘤患者

AIS合并恶性肿瘤患者，rt-PA静脉溶栓治疗的有效性和安全性未知，如果预计生存期＞6个月，无其他禁忌证，没有凝血功能异常或出血，可谨慎考虑rt-PA静脉溶栓治疗（IIb类推荐，C级证据）。

惊厥发病

未明确患者惊厥发作病因，无法及时明确病因，可及时进行溶栓治疗。

推荐意见：惊厥发病的AIS患者，若证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫发作后麻痹，rt-PA静脉溶栓治疗可能获益（IIa类推荐，C级证据）。

脑内微出血

微出血基于现有循证医学证据，由原先5个出血点可进行溶栓，增加至10个出血点。截至目前，针对脑微出血出血点数量判断标准，未有明确规定。既往出血患者，现在症状稳定情况下，推荐溶栓治疗，具体操作参考指南。

1.少量脑微出血（1~10个）

推荐意见：对于既往核磁共振成像提示有少量CMBs（1~10个）且有静脉溶栓适应证患者，进行静脉溶栓治疗是合理的（IIa类推荐，B级证据）。

2.脑微出血评分高（＞10个）

推荐意见：对于既往核磁共振成像提示脑微出血评分高（＞10个）的患者，静脉溶栓治疗与症状性出血循环化风险的增加相关，治疗是否获益尚不明确，如果有潜在实质性获益证据，静脉溶栓治疗可能是合理的（IIb类推荐，B级证据）。

消化道或泌尿系统出血

既往出血患者结合现在情况进行分析，情况稳定推荐进行溶栓治疗。

推荐意见：AIS合并既往消化道或泌尿系统出血，rt-PA静脉溶栓治疗可能获益（IIb类推荐，C级证据）。

术后患者

重大外伤史、手术患者应考虑伤口、创面在溶栓治疗中是否出血等问题。

1.近期重大外伤史（14 d内）

推荐意见：AIS近期重大外伤史（14 d内），而未影响头部，应谨慎考虑rt-PA静脉溶栓治疗，需要权衡伤口处出血风险以及卒中的严重程度及致残程度（IIb类推荐，C级证据）。

2.手术后14 d内

推荐意见：手术后14 d内可考虑AIS静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险预溶栓带来的获益（IIb类推荐，C级证据）。

3.合并心血管或脑血管DSA术后

推荐意见：AIS合并心血管或脑血管DSA术后，rt-PA静脉溶栓治疗可能获益，需要谨慎评估患者适应证、禁忌证、相对禁忌证（IIa类推荐，A级证据）。

目前，rt-PA仍然是临床常用药物，基于过去30年间累积的研究成果，从综述、临床试验以及系统评价、荟萃分析多个角度研究，均得到了正向结果。随着研究的逐步深入，近年来的研究聚焦于rt-PA用药剂量的探索。在2019美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南、2021欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南、2023中国脑血管病临床管理指南（第2版）中，rt-PA均为I类推荐。

随着脑血管病领域证据的不断积累与涌现，相关指南也随之得到了进一步的更新与完善，再灌注治疗新增推荐明显增加。缺血性卒中仍是脑血管病领域中最重要的部分，为降低病死率及致残率，指南内新增高龄、轻型、妊娠、醒后等特殊患者诊疗推荐，均建议rt-PA溶栓治疗。rt-PA仍然是多国指南中I类推荐药物，拥有超过万项坚实循证及30年临床实践支持，是AIS溶栓治疗的金标准。

宋海庆 教授

神经内科主任医师，副教授，硕士生导师。神经病学博士，首都医科大学宣武医院主任医师，神经内科副主任。从事神经内科医教研防工作26年，研究领域涉及卒中后抑郁、卒中后认知功能障碍、卒中相关睡眠障碍、脑小血管病等血管性脑功能障碍的发病机制与综合干预、人工智能辅助脑血管病规范化治疗以及脑卒中后情绪障碍、运动障碍和认知障碍的神经调控治疗。

近五年，先后牵头组织实施三项急性脑梗死静脉溶栓川期及川期相关重要临床研究，具有组织多中心临床研究的丰富经验。主持和参与多项科技部脑小血管病重点专项研究、脑血病相关的国家自然科学基金项目等。参与经颅交流电刺激装置的研发及经颅交流电刺激治疗脑卒中后抑郁的临床验证。

参与开发人工智能辅助治疗脑血管病及脑卒中患者健康管理APP，获软件著作权一项，申请国家专利一项。发表SCI及中文核心期刊文章40余篇，获教育部科技进步二等奖1次。

现任中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会秘书长、国家卫健委脑防委脑卒中防治工程专家、中国药理学会药源性疾病专委会主任委员、北京市中西医结合学会脑卒中分会主任委员、中华医学会神经病学分会康复学组委员、中国医师协会神经内科医师分会脑血管病学组委员、中国康复医学会脑功能检测与调控康复专委会副主任委员、中国医药教育学会神经内科分会秘书长兼副主任委员、中国卒中学会常务理事、北京脑血管病防治协会(北京卒中学会)副会长、北京市脑卒中质控中心副主任、互联网医疗诊治技术国家工程实验室副主任。

担任Journal of Cerebrovascular Disease《中国脑血管病杂志》《药物不良反应杂志》《中华脑血管病杂志》等杂志编委。

审稿专家｜宋海庆

编辑｜杨沛然

审核｜柳海霞