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卵圆孔未闭（PFO）是一种常见的心脏结构异常，近年来其与偏头痛之间的联系逐渐受到医学界的广泛关注。2000年Wilmshurst等首次报告经导管卵圆孔未闭封堵术能减轻偏头痛症状或发作频率，这一发现后续得到了多项回顾性分析及单中心研究的进一步支持。虽然目前关于PFO封堵治疗偏头痛的3项RCT（MIST、PRIMA和PREMIUM）研究，未达到预期的阳性结果，但亚组分析发现，与药物治疗相比较，PFO封堵能更好地改善有先兆症状和合并脑血管病患者的偏头痛症状。那么，如何筛查PFO相关偏头痛？封堵PFO对于偏头痛是否有效以及在什么情况下可行PFO封堵术？在近期举行的第十八届东方心脏病学会议&世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）上，本刊特邀西安交通大学附属第一医院的张玉顺教授就PFO与偏头痛的联系、行PFO封堵术的条件等一系列问题进行科学解答，以指导医生在临床实践中更加规范、科学地处理相关问题。

问题1：本次会议上，您做了关于卵圆孔未闭（PFO）与偏头痛相关的主题演讲，目前关于PFO与偏头痛的关联及发生机制有着不同的声音，作为该领域的领军人物，请谈谈您对二者相关联的理解，以及如何筛查PFO相关偏头痛。

张玉顺教授：卵圆孔未闭通常在临床可能无症状，但这是一种常见的先天性心脏缺陷。目前较为确定的是PFO与脑梗之间的关联，关于PFO与偏头痛的关系，则起源于一个偶然的医疗案例。国外曾有一名脑梗死患者在接受PFO手术后，意外发现自己的偏头痛症状得到了缓解，从而引发了医学界对PFO与偏头痛之间可能存在关联的探索。研究发现，偏头痛患者中约有50%的人存在PFO现象，这一比例远高于正常人群的25%。因此，领域内开始探讨这两者之间是否存在因果关系。

然而，尽管有大量研究支持偏头痛与右向左分流（PFO也属于此类）有关，但医学界对于PFO在偏头痛中的角色仍存在不同意见。一些研究表明，封堵PFO对部分偏头痛患者有一定的治疗效果，但并未达到所有设定的终点目标。因此，神经内科医生对PFO与偏头痛的关联提出了一些质疑。其实，心内科医生在实践中也观察到了这一现象。根据国内报道，封堵PFO后，约有一半的患者偏头痛症状消失，70%左右的患者症状明显改善，但仍有20%~30%的患者效果不佳，甚至有个别患者症状加重。

针对这一现象，目前的关键问题在于确定哪些患者适合接受PFO封堵治疗，哪些患者不适合。根据西安交通大学附属第一医院的临床经验及国内外的研究结果，通常考虑以下几点来选择患者：一是病史较长的患者，尤其是那些从青少年时期就开始出现偏头痛症状的患者；二是先兆性偏头痛患者，他们在偏头痛发作前会出现眼前发光或发黑等症状，这类患者的危险性更高，且治疗效果通常更好；三是药物治疗无效、不愿意吃药或患有顽固性偏头痛且已严重影响生活的患者。此外，对于抗血小板治疗敏感的偏头痛患者，接受PFO封堵治疗的效果也会更好。同时，如果偏头痛患者进行磁共振检查时发现脑缺血表现，那么接受PFO封堵治疗可以预防再次发生缺血事件。

尽管医学界对于PFO与偏头痛的关联仍存在争议，但越来越多的研究表明两者之间存在一定的联系。在选择接受PFO封堵治疗的患者时，医生需要综合考虑患者的病史、症状类型以及药物治疗效果等因素，以确保治疗的有效性和安全性。

问题2：PFO患者合并偏头痛的主要治疗方法有哪些？PFO封堵术对偏头痛的疗效如何？

张玉顺教授：对于PFO合并有偏头痛患者，无论是国外还是国内的医学指南，首选的治疗方法都是药物治疗。只有当药物治疗无效，或者患者不愿意接受药物治疗，或者患者存在脑缺血病灶时，才考虑进行PFO筛查。目前国内在处理这类患者时有些情况可能走偏了方向。一些医生在初诊时，不论患者的偏头痛时间长短、是突发性还是顽固性，都进行PFO筛查。这种做法不仅浪费资源，而且没有必要。只有对于那些不愿意接受药物治疗、偏头痛顽固性或存在缺血性病灶的患者，才需要进行PFO筛查。

另一方面，并非所有PFO患者都需要进行封堵术。只有那些存在大量右向左分流或合并有房间隔瘤的患者，才具备手术的基本条件。同时，在决定是否进行手术时，必须充分考虑患者的意愿，并让患者了解手术可能带来的风险，包括偏头痛有加重的可能性。

关于PFO封堵术对偏头痛的疗效，从国内的报道来看，对于大部分偏头痛患者，治疗效果还是非常不错的。但同时也能筛查出哪一部分患者可能效果不佳，比如无先兆性偏头痛病史较短或对抗血小板治疗不敏感的患者，其治疗效果可能会相对较差。总的来说，在治疗PFO合并偏头痛时，需要综合考虑患者的具体情况和意愿，制定个性化的治疗方案，并让患者充分了解治疗的可能风险和效果。

问题3：前不久，您作为专家组成员指导的《卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识》正式发布，请您分享一下共识在PFO诊疗方面有哪些重要的指导原则或新观点？

张玉顺教授：中国已经发布了多部与PFO相关的诊疗指南或共识，然而此次发布的共识等级尤为突出，由中华心血管病杂志刊登，其带来的意义和影响重大。新共识更加科学、客观。对于偏头痛的患者，首选药物治疗。如果药物治疗无效，再考虑检查患者是否存在卵圆孔未闭，并按照一系列的要求进行检查。只有当患者存在大量分流或高危的卵圆孔未闭，且症状明显、诉求强烈时，才考虑进行PFO封堵术。

共识的客观之处在于，它并未一概而论地否定偏头痛与卵圆孔未闭之间的关联，而是倡导了一个科学的评估和处理过程。中国现在在这一领域的研究已经相当深入，目前有两个随机对照研究正由中国教授牵头进行，旨在探究封堵卵圆孔未闭的治疗效果和适用性。另外，由中国专家编写的卵圆孔未闭相关卒中预防指南，在偏头痛的一些研究方面，我认为与国内外的最新研究结果，以及新发布的这部指南，都是比较相符的。

随着越来越多研究结果的公布，卵圆孔未闭与偏头痛之间的联系会越来越明了。在未来的临床实践中，针对卵圆孔未闭的治疗将更加趋于规范化和科学化。我们既不能盲目夸大任何治疗方法的疗效，也不应一概否认其可能带来的潜在益处。相反，我们应当秉持严谨的科学态度，全面、客观地评估每一种治疗手段的优劣，以确保患者能够接受到最合理、最有效的治疗。

专家简介

张玉顺 教授

主任医师，教授，医学博士，博士生导师，西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长，结构性心脏病科主任 ，现任中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会主任委员，中国老年保健医学研究会心脏学会主任委员，中国医药信息学会心功能学会副主任委员，中国优生优育协会心脏出生缺陷防治专业委员会副主任委员，中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员，西安医学会结构性心脏病学会主任委员，《心脏杂志》副主编，《中华心血管病杂志》《中国医师进修杂志》《临床军医杂志》和《中国循证心血管医学》等杂志的编委。主编专著9部，参编专著10部，发表学术论文150余篇。主持陕西省重大科技攻关项目，自然科学基金多项项，参与国家科技攻关计划2项。获国家科技进步二等奖1项。陕西省科技进步奖及军队科技进步多项。主持撰写《卵圆孔未闭相关卒中预防中国指南》，主编国内第一部卵圆孔未闭参考书《卵圆孔未闭与心脑血管疾病》。

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（来源：《国际循环》编辑部）