编者按

既往多项研究显示，碳酸氢盐（HCO3-）与血液透析患者或普通人群的不良预后密切相关，然而其对慢性心力衰竭患者临床结局有何影响尚不清楚。在本次ACC年会上，来自日本的一项研究探讨了上述问题，本刊特邀山东大学齐鲁医院季晓平教授团队对该研究进行介绍并予以精彩点评。

血液中碳酸氢盐水平升高表明近端肾单位激活并预测慢性心力衰竭患者的不良结局

1305-131/131-ELEVATED BLOOD BICARBONATE LEVELS SIGNIFY PROXIMAL NEPHRON ACTIVATION AND PREDICT ADVERSE OUTCOMES IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE

背景

碳酸氢盐（HCO3-）缓冲系统对酸碱平衡至关重要。最近，ADVOR研究提示高HCO3-水平的急性心力衰竭患者可从乙酰唑胺治疗中获益。然而，HCO3-在慢性心力衰竭中的相关性仍不清楚。

方法

该队列研究入组了718例C/D期心力衰竭住院患者（平均年龄68.3岁，62.1%为男性），所有患者均接受动脉采血，血气pH值范围为7.35~7.45。研究者以HCO3-水平（>26 mmol/L或≤26 mmol/L）分组进行基线特征分析，并对患者进行随访，以评估心脏事件。

结果

18.4%的患者HCO3-水平超过26 mmol/L。与HCO3-≤26 mmol/L的患者相比，HCO3->26 mmol/L的患者更可能是男性，有袢利尿剂使用史，血清钠水平较高，但钾水平较低。Kaplan-Meier分析显示，HCO3->26 mmol/L的患者在1540天的中位随访期内，心源性死亡、心力衰竭住院和心脏复合事件发生风险更高（图1）。在多因素COX模型中，HCO3->26 mmol/L可独立预测心脏事件风险的增加，风险比分别为2.36、1.50和1.63。

图1. HCO3-≤26 mmol/L和HCO3->26 mmol/L组心脏事件风险

结论

HCO3-水平升高可能意味着近端肾单位激活和袢利尿剂抵抗，导致正常pH值范围内的慢性心力衰竭患者的不良结局。

专家点评

季晓平 教授

近年来在多项针对慢性肾脏病患者的观察性研究中发现血碳酸氢根浓度低，与进行性肾功能下降有关，血碳酸氢盐浓度低于20 mmol/L患者的尿毒症发生率约为血碳酸氢盐浓度高于25 mmol/L患者的3倍。在DOPPS研究中，透析前碳酸氢盐≤17 mmol/L和＞27 mmol/L的血透患者死亡风险均显著增加。一项纳入美国普通人群（n=31 195）的研究，平均随访6.7年（四分位数范围3.7~9.8年），研究者发现，与血清碳酸氢盐水平为22~26 mEq/L的参与者相比，血清碳酸氢盐水平低于22 mEq/L的人群全因和恶性肿瘤相关死亡风险增加（HR分别为1.54、1.46），血清碳酸氢盐浓度在26 mEq/L以上者，每增加1mEq/L，心血管死亡危险增加8%（HR 1.08）。但该研究没有进行血气分析检查，鉴别是否存在酸中毒或碱中毒，此外，并未对心力衰竭人群进一步分析。急性心力衰竭中HCO3-的升高可看作是激活神经激素的指标（通过增强近端Na+和HCO3-的摄取），用袢利尿剂治疗会进一步导致神经激素的激活和HCO3-的升高（由于近端Na+/HCO3-潴留），但HCO3-在慢性心力衰竭中与不良结局的相关性仍不清楚。

而此项研究正填补了这一空白，该队列研究入组C/D期心力衰竭住院患者，且均由动脉血气证实pH值在正常范围内，排除了酸中毒或碱中毒对临床结局的影响。在该研究中研究者还提出了HCO3-升高导致慢性心力衰竭患者不良结局风险增加的潜在机制，认为HCO3-升高可能意味着近端肾单位激活和袢利尿剂抵抗。在ADVOR试验中，基线HCO3-水平升高（≥27 mmol/L）与乙酰唑胺减充血的比例增加相关，乙酰唑胺限制袢利尿剂诱导的HCO3-升高，防止近端肾单位介导的利尿剂抵抗。

这项研究结果提示，HCO3-可能在识别袢利尿剂抵抗、预后不良的慢性心力衰竭患者方面发挥作用，针对这一人群可考虑早期利尿联合治疗。

专家简介

季晓平 教授

山东大学齐鲁医院

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山东大学二级教授，博士生导师,山东大学齐鲁医院心内科副主任 The Fellow of ACC(FACC)

山东省首届心血管病学专业博士生;

2005-2006年在美国hartford医院研修学习

山东医学会心血管病分会前任主任委员

中华医学会心血管病学会第九届全国委员，心衰学组委员

中国医师协会心血管心血管内科医师分会常委，肿瘤心脏病分会副主任委员

国家心衰专病中心副主任委员

中国医师协会心力衰竭专业委员会常委

国家心力衰竭医联体山东省中心主任委员

山东卒中学会心血管专业委员会主任委员

国家食品药品监督总局新药评审专家

国家自然基金评审专家

国家心血管病专业质控中心专家委员会心力衰竭专家工作组专家

心力衰竭国际学院特聘导师

全国临床医学专业学位教学案例评审专家

多家杂志编委及审稿人

承担或参加863、973、十一五、十二五、十三五、国自然等课题

1986年工作至今，有着丰富的临床经验。对疑难心血管疾病，特别是心衰的诊治有着很深的造诣。

已培养博士生、硕士生70余名。

山东省急需紧缺高层次人才

胡润百富好医生

张心雨 副主任医师

山东大学齐鲁医院

山东大学医学博士

主持国家及山东省自然科学基金项目2项

以第一作者发表SCI文章7篇

山东省卒中学会心血管分会委员

山东省研究型医院协会难治性高血压MDT分会委员

EHJ中文版心衰与心肌病专刊青年编委

参考文献

1.Driver TH, Shlipak MG, Katz R, et al. Low serum bicarbonate and kidney function decline: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Am J Kidney Dis. 2014;64(4):534-541. doi:10.1053/j.ajkd.2014.05.008

2.Raphael KL, Wei G, Baird BC, Greene T, Beddhu S. Higher serum bicarbonate levels within the normal range are associated with better survival and renal outcomes in African Americans. Kidney Int. 2011;79(3):356-362. doi:10.1038/ki.2010.388

3.Al-Kindi SG, Sarode A, Zullo M, et al. Serum Bicarbonate Concentration and Cause-Specific Mortality: The National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2010. Mayo Clin Proc. 2020;95(1):113-123. doi:10.1016/j.mayocp.2019.05.036

4.Pre-treatment bicarbonate levels and decongestion by acetazolamide: the ADVOR trial. Eur Heart J. 2023:Epub. doi: 10.1093/eurheartj/ehad236.

5.Serum bicarbonate and congestion: a potential biomarker for identifying and guiding management in diuretic resistance? Eur Heart J. 2023;ehad209. doi: 10.1093/eurheartj/ehad209.

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（来源：《国际循环》编辑部）