前言

室性心律失常是临床工作中的常见问题，对于药物治疗无效的症状性室性心律失常，包括频发室性早搏和室性心动过速，目前指南推荐经导管射频消融治疗。既往临床研究发现室性心律失常的射频消融可显著增加无症状性脑梗塞和神经认知功能下降的风险，尤其是在左室心内膜的射频消融。目前认为可能与消融导管经主动脉逆行途径跨瓣进入左心室时引起主动脉壁上动脉粥样斑块及主动脉瓣膜碎片脱落有关。随着可调弯鞘管的应用，经房间隔途径进入左室消融已逐步成为左室心内膜消融的重要选择。然而，与传统的主动脉逆行途径相比，经房间隔途径是否能改善左室消融后脑梗塞的发生和神经认知功能的下降尚不清楚。

在第73届美国心脏病学科学年会（ACC.24）Featured Clinical Research III专场研究者公布了TRAVERSE试验结果，比较了经主动脉逆行途径与经房间隔途径行左室导管消融对术后脑梗塞和神经认知功能下降的影响。本刊特邀同济大学附属东方医院杨兵教授解读研究。

研究方法

TRAVERSE研究是一项由以患者为中心的结果研究所（PCORI）资助，由加利福尼亚大学旧金山分校的Gregory Marcus教授领衔的随机对照研究，以比较经房间隔途径与经主动脉逆行途径行左室消融对术后脑梗塞和神经认知功能下降的影响（图1）。该研究的入选人群为拟在左室心内膜行导管消融的室性早搏或室性心动过速患者（年龄≥18岁）。排除标准包括：（1）MRI禁忌症患者；（2）主动脉逆行禁忌症患者，包括重度主动脉瓣狭窄、主动脉机械瓣患者；（3）经房间隔途径禁忌症患者，包括重度二尖瓣狭窄、二尖瓣机械瓣、房间隔缺损/卵圆孔未闭封堵术后患者、Mitraclip/Alifieri二尖瓣修补术后患者；（4）术前已计划或确定需经某种途径入左室者。

图1. 经房间隔途径或经主动脉逆行途径行左室消融术

研究结果

该研究共纳入美国21家电生理中心的152例患者，按照1：1比例随机分为主动脉逆行组和经房间隔途径组，其中17例患者（11%）交差至另一组，8例患者（5%）未进行左室内消融。两组患者在年龄、性别、种族、体重指数、伴随疾病、凝血状态及室性心律失常类型方面无明显差异，在消融时间、术中血流动力学参数、ACT时间及消融靶点方面也无明显统计学差异。两组之间在导管消融后即刻及长期（6个月）的有效性（室早负荷、症状及ICD放电等）相似。

导管消融术前70例患者进行了头颅MRI检查，均未发现明显的急性缺血性病灶。导管消融术后第1天有131例患者（主动脉逆行组62例，经房间隔途径组69例）接受了头颅MRI检查，意向性分析发现经房间隔途径消融组无症状性脑梗塞的发生率低于经主动脉逆行组（28% vs. 45%，P=0.036）。接受治疗分析发现仅通过经房间隔途径消融的患者发生无症状性脑梗塞的风险显著低于经主动脉逆行途径的患者（23% vs. 49%，P=0.016）。此外，经房间隔途径消融的患者发生急性脑梗塞的病灶数目显著低于经主动脉逆行组患者（P=0.001）（图2）。尽管两组患者在消融术后6个月的神经认知功能评分无显著差异，但经房间隔途径消融组患者发生神经认知功能受损的风险显著低于经主动脉逆行组患者（P=0.02）（图3）。

图2. 两组急性脑梗塞的发生率及病灶数目的比较

图3. 两组神经认知功能受损情况的比较

研究意义

TRAVERSE研究首次比较了经房间隔途径与经主动脉逆行途径进入左室消融的安全性和有效性，发现经房间隔途径不仅影响左室导管消融的有效性，且可明显减少消融术后无症状性脑梗塞的发生，改善消融术后神经认知功能的下降。因此，该研究确定了经房间隔途径进入左室进行导管消融的安全性和有效性，经房间隔途径应作为左室导管消融的首选路径。

参考文献：Marcus GM,et al. 413-12 - Transseptal Versus Retrograde Aortic Ventricular Entry To Reduce Systemic Emboli (the TRAVERSE Trial). Presented at ACC.24.

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（来源：《国际循环》编辑部）