【医经钩考】三焦的解剖实质是什么？

金栋按：三焦之焦，古作“膲”。膲，肉不满，不实之肉，膜也！如

廖育群《重构秦汉医学图像》说：

“三焦”一词首见于今本《黄帝内经》，书中明确指出三焦为人体脏器之一，与胆、胃、大肠、小肠、膀胱五者并称为“六腑”。由于书中对三焦的形态缺乏明确描述，致使两千年来医学界为其形名争论不休，出现了种种不同的解释，如三焦无形说（始于《难经》，如“二十五难”说：“心主与三焦为表里，俱有名无形”；“三十八难”说：“所以府有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属少阳，此外府也”等。此后历代多有宗此说者）、腔子三焦说、胃部三焦说、油膜三焦说、三段三焦说（任应秋《中医各家学说》）等。至清代温病学派用三焦划分热病病程的不同阶段，则其概念就更加模糊不清了。

我们不妨设想一下古代医家在察看胸腹腔内的构造时，会有些什么发现。在胸腔内，除心与肺之外，可看到心包，于是有了心包络（手心主）一脉，并认为其功能是代心受邪等；在腹腔内，除胃、大肠、小肠、肝、脾、肾、膀胱、子宫外，还看到了大量的“膲”。

“膲”字的意思是肉空或不实，高诱注《淮南子·天文训》膲字为“肉不满”；《灵枢·根结篇》有“毛腠夭膲”，均为不实之肉。这就是三焦腑的具体形质。有人将三焦的焦字释为火，故有“三焦乃少阳相火”之说，由此步入三焦无形的歧途；但也有许多人注意到“三焦，古作膲”。这在《灵枢》《脉经》《甲乙经》等书中均可见到。

《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输篇》说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也，是六腑之所以合者。”渎，《说文》云：“沟也”；段注：“凡水所行之孔曰渎，大小皆得称渎。”在《灵枢·根结篇》中还能找到一个自注：“渎者，皮肉宛膲而弱也。”此处以膲释渎，又以“中渎之腑”释“三膲”，两字互训可知三膲一腑实乃腹腔中的腹膜脏层包裹脏器外组织所形成的各个部分。其中自然包括“腔子三焦说”的腹腔部分，也包括“油膜三焦说”的小肠系膜等在内。由于腹膜脏层不仅包裹许多管道、淋巴结等，而且脂肪丰富，形成了许多中空的“不实之肉”，并因其覆盖在各脏器表面，将其连为一体，所以《灵枢》才说其“是六腑之所与合者”。

至于三焦腑的准确部位，根据《灵枢·经脉》的记载可以明确解决：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，……入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦。”同篇在叙述与其相表里的心包络经脉时说：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。”这两条与三焦腑有直接联系的经脉，均在“下膈”之后与三焦腑相通，其本经称为“属”，表里经称为“络”。这就说明三焦腑的部位是居于膈下，与膈上毫无关系。前述诸家之说，大都未能搞清这一点。而且还应该注意到《灵枢》在记述十二经脉时，独在这两经中提到“循属”与“历络”，其他十经脉至其本脏（或腑）时但言“属”，至表里相关之脏器时只言“络”，可知三焦腑的范围较一般脏腑的确要大的多。此与腹腔内大量的“膲”的实际分布情况正相一致。

以上廖氏的观点，很有道理。

对于三焦的解剖实质，高校教材孙广仁《中医基础理论》“认为是指腹腔中的肠系膜及大小网膜等组织。这些组织充填于腹腔脏腑之间，结构比较松散，能通透水液，可为胃肠中水液渗透到膀胱中的通道，与六腑的中空有腔的形态结构特点相似。”

而龙伯坚《黄帝内经概论》认为“据虞抟和张介宾早期的解释，结合现代解剖学的知识，我们可以明了三焦在形态上就是胸腔和腹腔的总称。”

内容比较接近，但并非完全一致。

结合现代医学的认识，愚见：从解剖结构来看，三焦似指胸膜和腹膜，并包括胸、腹腔及胸、腹膜腔。胸、腹膜是有形的物质，胸、腹腔则包裹诸脏腑及其膜（脏层膜与壁层膜），本身无形或如“囊之为物”，而胸、腹膜腔是中空无物（实则尚有少许粘液）无形的。

胸、腹膜虽皆是有形的物质，但二者大不相同。胸膜只是一层浆膜，没有重要的组织。腹膜则不同，依其组织及分布部位不同，而有网膜、系膜及韧带之分，其中（大小）网膜与（肠）系膜含有丰富的血管、神经、淋巴管、淋巴结和或结缔组织等，韧带也含有血管与神经。按解剖生理来看，腹膜的这些组织大部分位于腹脐及腹脐以下，属于下焦，此当属三焦实质之“膲”——不实之肉，网膜也！因内含血管和淋巴管，可以循环血液和淋巴液，中医称之为“津（水）液”的物质，如此则与中医理论相吻合，故曰“三焦者，决渎之官，水道出焉”、“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”，并将“三焦膀胱”连在一起，实际上三焦在此实指下焦，亦即网膜，但不是膀胱。因中医不重解剖重关系、重功能，故三焦又有上、中、下之分，从而形成“上焦如雾”（心肺之功能）“中焦如沤”（脾胃之功能）“下焦如渎”（肾肠膀胱之功能）的三大功能体系。