近期，备受瞩目的中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议2024（CSA&TISC 2024）在北京盛大召开，本次会议上，来自中国医学科学院阜外医院的李淑娟教授带来题为“院内心源性栓塞的救治”的主题演讲。李教授在溶栓治疗以及急危重症脑血管病领域深耕多年，本刊特此撷取本次授课精华，供领域内临床工作者参考。

急性心梗合并急性缺血性卒中

一、疾病现状

急性心肌梗死合并急性缺血性卒中的患者比例不容忽视。美国国家住院患者病例数据库显示，在1100余万急性心肌梗死患者中，合并急性缺血性卒中的患者高达18万人，占比1.6%[1]。这些卒中患者往往表现出高龄、女性占比高、非ST段抬高型心肌梗死、房颤、室速等特征。合并急性缺血性卒中心肌梗死患者，有着更高的死亡率、血管并发症、功能不独立的比例等。

该数据库还显示，在170余万急性缺血性脑卒中患者中，合并非ST段抬高型心肌梗死（non-STEMI）患者约2.7万人，占比同样高达1.6%[1]。高龄、女性、冠心病、心力衰竭、慢性肾衰竭、心律失常、房颤、瓣膜病、外周血管病、慢性阻塞性肺疾病、既往脑血管事件、心肌梗死、搭桥等比例更高。合并non-STEMI的急性缺血性卒中患者，有着更高的死亡率、脑出血率、胃肠道出血等。

二、急性心梗发生缺血性脑卒中的原因

主要风险包括心脏壁和心室异常、瓣膜障碍和心律失常等因素。急性心肌梗死（MI）、左心室射血分数（LVEF）降低、左心室血栓（LVT）和室壁运动异常（WMA）可归于心脏壁和心室异常。

三、治疗——溶栓/取栓

针对急性心肌梗死合并急性缺血性卒中的治疗，溶栓和取栓是两种重要的干预手段。

对于发病4.5h内，以下情况可考虑溶栓治疗：①亚急性ST段抬高型心梗；②既往ST段抬高型心梗1周至3个月之间，专家共识描述需要参考心梗面积大小、超声心动图结果及是否行冠脉治疗综合评估；③既往3个月内非ST段抬高型心梗。而对于近期心肌梗死患者发生的大血管闭塞所致缺血性卒中，取栓治疗是有效的选择。

心衰并发脑梗死——取栓+心脏移植一例

安某，女，37岁，扩张型心肌病、心衰患者。2023-7-2，突发口齿不清、右侧肢体肌力0级；左侧大脑中动脉闭塞。Solumbra技术取栓，血管成功再通，mTICI 3级，术后无任何症状。2023-8-7，心脏成功移植，顺利出院。患者心脏移植前后胸片对比见图1。

图1. 患者心脏移植前（1A）与移植后（1B）后胸片对比

院内卒中

一、院内卒中的临床特征

院内卒中是另一个值得关注的领域。据统计，院内卒中占所有急性卒中的4%~17%，并且发病率有逐渐增高趋势。与社区卒中相比，院内卒中患者的年龄更高（71.4岁vs.70.7岁，P＜0.0001）；女性比例更高（54.3% vs.51.9%，P＜0.0001）；临床症状更重，院内卒中患者发病时 NIHSS评分中位数高达9分，显著高于社区卒中（9分vs.4分，P＜0.0001）[2]。

二、院内卒中的病因分布

来自韩国的一项单中心研究显示，院内缺血性卒中病因分布：心源性栓塞（41%）；不明原因型（38%）；大动脉粥样硬化性（12%）；其他病因型（7%）；小血管病变型（2%）[3]。

三、院内卒中的发病机制

院内卒中的发病机制与主要临床情况见表1。

表1. 院内卒中发病机制分类

四、院内卒中的预后

院内卒中预后更差：①死亡率更高，围手术期卒中是外科手术患者30 d内死亡的独立危险因素；②功能残疾更严重，多的院内卒中患者出院去往康复机构继续治疗；③平均住院日更长；④去往康复机构比例更高；⑤再灌注治疗率低。

静脉溶栓：IHS（院内）静脉溶栓禁忌证高于COS（社区）（68% VS. 37%，P<0.001），IHS最常见的溶栓禁忌证是手术和创伤。

血管内治疗：IHS血管内治疗占比逐年升高。

五、院内卒中的救治体系

5个核心要素优化院内卒中医疗：

向医院所有员工提供卒中培训，包括如何激活院内卒中警报。

建立快速响应团队，能进行专门的卒中培训并随时进行神经专业会诊。

通过查体和成像，规范对潜在院内卒中患者的评估。

解决潜在的治疗障碍，包括向高级卒中治疗的过渡。

建立院内卒中质量监督计划，提供数据驱动的绩效反馈，并推动有针对性的质量改进工作。

六、院内卒中问题及方案

问题：

院内卒中识别、转运患者；

怀疑脑血管病，一站式CT理念；

多模态CT检查/双能量CT重建及报告；

谈话沟通及家属决策；

导管室、麻醉科配合及流程；

血管路径迂曲、取栓难度；

术后管理。

方案：

卒中救治BEFAST识别、简化转运流程；

一站式CT理念落实；

二线/管床大夫配合，协调重症床位；

导管室：急诊流程 +院内流程，主班优化调整 +术者沟通，麻醉科配合；

技术提升及患者个体化；

神经内科常规查房制度+转诊，早期康复。

总之，院内卒中的治疗面临诸多挑战，因此，我们必须致力于优化院内卒中的救治体系，通过更加高效的诊疗流程和提升医疗团队的专业能力，来提高诊疗效率和质量。这不仅是提升医疗服务水平的需要，更是对患者生命负责的需要。

总结

急性心梗合并急性缺血性卒中以及院内卒中已经成为当前卒中研究领域的热点和难点问题。这些问题的复杂性和多变性要求进行更加深入和系统的研究，同时也需要不断在实践中探索和总结经验。相信通过不懈努力和医疗团队的持续进步，一定能够为这些患者提供更加精准、有效的治疗方案，从而获得更好的预后效果，提升生活质量。

参考文献：

[1]J Am Heart Assoc. 2021 Jan 19;10(2): e017693.

[2]JAMA Neurol, 2020, 77(12): 1486-1495.

[3] Eur J Neurol, 2009, 16(5): 582-588.

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（来源：《国际循环》编辑部）