王永炎：化痰通腑饮在卒中治疗中的应用与体会

王永炎多年来致力于卒中病的研究，近年来以化痰通腑法治疗158例卒中急症患者，取得了显著疗效。在158例患者中，经过半个月以内的治疗，基本痊愈者3例，占2%；显效者42例，占26.6%；有效者49例，占31%；总有效率达到82.3%。

化痰通腑饮是由《伤寒论》中的大承气汤经过化裁而来。方剂组成为：全瓜蒌30~40g，胆南星6~10g，生大黄10~15g（后下），芒硝10~15g（分冲）。芒硝、大黄的用量一般掌握在10~15g，以大便通泻、痰热积滞涤除为度，不宜过量。当腑气通畅后，再给予清化痰热活络的药物，如瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤、威灵仙等。对于中脏腑而痰热腑实证的重症患者，还可加用竹沥、清开灵等。

治疗体会方面，有以下几点需要注意：

1. 掌握通腑的指征：急症患者急性期虽存在本虚，但标实更为突出。标实以瘀血痰湿为主，具有通下的指征。根据临床资料统计，急性期除具有诊断中风的五大症状外，兼证中便干便秘者84例，占53.2%；舌苔黄腻者143例，占90.5%；脉弦者97例，占61.4%。便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑成为本病的三大突出特征。

(1) 便干便秘：患者发病后即出现便干便秘，常持续3~5天甚至10天不解大便。期间脘腹满闷，矢气臭秽；继而腹胀坚实，腹部可触及燥屎包块，或发病后虽能大便，但大便干硬如球状。便秘便干由中焦蕴热消灼津液所致，因腑气不通，浊邪上扰心神，进而发生意识障碍，使病情加重。

(2) 舌苔黄腻：舌苔初始可见薄黄，舌质多黯红，这是内有热邪的表现。若舌苔转为厚腻，则是中焦蕴蓄痰热。又常见舌中后部黄厚而腻，这是痰热郁阻中下焦的表现。

(3) 脉弦滑：脉弦滑表明内有痰热。脉弦滑尤以瘫侧弦滑而大者，是痰热邪猖獗的征象，脉大为病进。总之，在急性期，中焦为痰热实邪阻滞，导致升降失常，影响气血运行布达，这对半身不遂和神志障碍的恢复不利。因此，当务之急是通腑化痰。另外，掌握泻下的时机也至关重要。有人主张早用，其适应证也应宽泛，不仅腑实可用，腑气不顺不降也可适当应用本法施治。《伤寒论》传统主张为，用通下剂以知为度，不必尽剂。但在临床观察中，我们发现部分患者在一次通下后，几天之内又可形成腑实，因此，大便得以通泻是否能作为腑气通畅的唯一佐证，还需进一步探讨。

2. 正确运用化痰通腑法：对于痰热腑实证患者，应用化痰通腑法进行治疗，可以通畅腑气，促进气血敷布，从而疏通痹阻、通达络脉，促进半身不遂等症状的好转；同时，该方法还可以降除胃肠中的痰热积滞，防止浊邪上扰心神，克服气血逆乱以防内闭；此外，它还能急下存阴，以防阴液内耗、阳气外脱而发生的抽搐、戴阳等变证。因此，正确适时地应用化痰通腑法是抢救卒中急症的关键环节。

3. 化痰通腑饮方义辨析：大承气汤原本是为阳明里实燥热而设。凡因痰热壅盛导致痞满燥实等临床见症，或虽未形成腑实但因腑气不降、浊邪上犯、气血循行受阻而出现神志不清、半身不遂、口斜言謇等症状的患者，应遵循“异病同治”“有是证，用是方”的原则进行治疗。只要卒中急症患者符合大承气汤的适应证即可选用该方加减进行治疗。

4. 通腑与通便具有不同的临床意义：在中医辨证论治基础上产生的化痰通腑饮对半身不遂的恢复和神志状况的改善具有较好疗效。虽然表面上看似在大便通泻后病情即获得好转但采用其他通便

方法是否能收到同等的疗效仍需对照观察。例如，使用肥皂水灌肠、肛内使用开塞露或口服10%泻盐等方法虽然可以通便，但对临床症状、舌苔、脉象的改善却并不明显。这表明通腑与通便在临床意义上是有所不同的。尽管这个问题已经引起了关注，但仍需继续观察和深入探讨化痰通腑法的疗效机制。

总结：

王永炎教授的化痰通腑饮在卒中治疗中的应用与体会为我们提供了一种有效的治疗策略。通过深入理解和应用这一方法，我们可以更好地改善卒中患者的预后，提高他们的生活质量。同时，对于通腑与通便在临床应用中的差异也需要我们进一步研究和探讨，以更好地指导临床实践。