一、休克
任何原因引起的休克都会危及生命，而且死亡率很高。它被描述为循环衰竭，导致细胞氧利用不足。休克导致组织和细胞缺氧的恶性循环，氧消耗和输送失衡。在各种休克状态下，从血流动力学的角度了解所发生的情况是很重要的。表1总结了不同休克状态下的预期血流动力学变化。
预测预期的血流动力学变化，如心输出量(CO)、前负荷和后负荷将有助于临床决策。2010年进行的一项研究确定感染性休克是最常见的休克类型，其次是心源性休克，然后是低血容量性休克。2治疗休克患者的目标是通过复苏措施支持充分的灌注，同时扭转潜在原因。
二、复苏的基本原则
危重病人的复苏将根据休克状态的不同而有所不同。重要的是要有扎实的血流动力学概念知识，特别是CO和每搏量(SV)、前负荷、后负荷和组织氧合。在床旁，我们并不总是有现成的技术来提供血流动力学曲线；然而，对每种情况有一个基线的了解将有助于指导治疗。表2概述了临床使用的血流动力学变量。以下是适用于任何复苏事件的一些一般原则：
1、不要因过度复苏或复苏不足而造成伤害。
2、明确为患者设定复苏目标和明确终点(如乳酸和乳酸清除、MAP目标、SV目标等)。
3、保护灌注和血流以限制器官损伤。
4、进行干预以止血并纠正任何相关的凝血障碍。
5、早期干预可能提高死亡率，理想情况下可将长期致残率降至最低。
三、体液不平衡的危害
治疗休克的首要任务是评估和优化血管内容量。在用液体复苏病人时，重要的是要问以下问题：什么时候给液体？哪种液体？要加多少液体？我们应该什么时候停止补液？
表3总结了危重病患者与液体失衡相关的并发症。在休克状态下，复苏不足可导致未纠正的组织低灌注和组织缺氧、急性肾损伤、内脏缺血、多系统器官功能障碍和循环衰竭。
表的左侧是液体过负荷，它同样危险，而且并不少见。当患者液体过负荷时，可导致外周和器官水肿，可进展为肺损伤和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的肺水增加，腹内高血压和间隔室综合征，急性肾损伤，精神错乱，器官衰竭，呼吸机天数增加，以及重症监护病房(ICU)和住院时间的增加，以及更高的死亡率。
Marik和他的同事(2017)评估了严重脓毒症和感染性休克患者的大型数据库，确定了在入院第一天大量液体注射时的统计和临床显著并发症。液体超载是死亡率的独立预测因子，并与不可逆的患者风险相关，包括肾功能障碍和肺部并发症。入院第一天输液5~9升时，死亡率每增加5L增加2.3%(P5.0003)，住院总费用每增加1L增加近1000美元(P=0.005)。
液体过负荷的长期影响可能会导致严重的不良后果。Mitchell和他的同事对247名感染性休克患者进行了回顾性分析，以确定与液体过负荷相关的结局。在这项研究中，液体过负荷定义为ICU出院时入院体重增加10%。86%的患者在ICU出院时液体平衡为正，35%的患者经历了容量超负荷。患者平均液体平衡为12.5L，中位数为5.2L；然而，只有42%的患者在住院期间接受了利尿剂治疗。在这项研究中，容量过负荷与出院时不能行走有关。此外，与在家相比，容量超负荷的患者出院到医疗机构的比例更高。
MalBrain和他的同事描述了液体复苏的4个阶段(表4)。这4个阶段需要在患者的总体累积液体平衡中考虑。最初的阶段是“抢救阶段”--病人出现低血压的最初几分钟到几个小时。然后，我们进入“优化阶段”，如果患者不再对液体有反应，我们就停止输液，如果继续低血压，我们就转到其它治疗方法。“稳定阶段”可以持续数天，目标是在优化组织灌注的同时保持血流动力学稳定。最后，“撤离阶段”可能需要几天到几周的时间，目标是让病人回到他们的基线。
不幸的是，在抢救和优化阶段，经常在没有适当评估患者是否对液体有反应的情况下使用液体。液体应该被认为是一种药物。需要根据对液体挑战的适当生理反应适当地给药。有人可能会争辩说，排泄和使用利尿剂来纠正液体超载的第四阶段是一种较旧的液体管理模式和过时的方法。也许目标应该集中在避免液体超载，只在患者低灌注和液体反应的情况下才使用复苏液体。
回到最初的问题-我如何知道我的低血压患者是否需要补充液体，或者是否应该开始使用血管加压剂？答案是，如果施加额外的液体，预期的反应应该表现出SV的增加。这一血流动力学概念被称为Frank-Starling曲线，它代表了心室前负荷和SV之间的关系。当患者不再对液体有反应时，应该探索其他治疗方法，如血管升压剂或正性肌力调节剂来治疗低灌注。
四、心率和血压是否可以预测液体反应性？
答案是否定的。血压既受动脉张力的影响，也受血管内容量的影响。动脉收缩可以使血压恢复正常，隐藏低血容量。动脉对静脉扩容的反应是不可预测的。如果输液的目的是恢复和维持动脉血压，可能会导致不必要的液体超载，延迟血管活性治疗，并增加死亡率。血压是低血容量的晚期征兆。在一项针对健康志愿者的研究中，与无创性SV测量结合使用的被动腿部抬高(PLR)测试相比，无创血压并不能预测液体反应性。
五、中心静脉压能用来指导输液吗？
使用中心静脉压作为输液目标的做法受到了质疑，并在很大程度上被放弃了。2008年发表的一项系统综述显示，中心静脉压是一个静态血流动力学变量，不能很好地指示容量状态，中心静脉压的变化不能预测液体的反应性。此外，CVP值还受机械通气正压、呼气末正压以及任何导致胸腔内压升高的原因的影响。CVP可能是右室前负荷的一个可接受的指标，但不是液体反应性的指标。
与SV变化等其他血流动力学参数相比，中心静脉压预测液体响应性的曲线下面积为0.5618；这相当于中心静脉压预测液体响应性的准确性与抛硬币一样准确，概率约为50%。临床上，任何AUC评分低于0.7的技术或疗法都不应用于临床决策，因为误差范围太大。
过去，休克治疗指南建议使用CVP来指导液体复苏，通常针对CVP至少8-12mmhg，如果患者接受机械通气，CVP更高。VASST试验的结果表明，在初始复苏12小时后，CVP是一个不可靠的液体平衡测量方法。《拯救脓毒症运动指南》建议，如果休克没有得到缓解，应使用动态变量而非静态变量(如CVP)来指导/预测液体反应。根据文献，CVP不应用于指导液体复苏。
随着时间的推移，实践中是否有变化?表5比较了过去10年发表的3项研究。即使血压不能预测液体反应，它仍然是最常用的参数，以作出液体治疗的决定。随着时间的推移，使用CVP指导液体给药的情况显著减少。
液体反应性动态测量与前负荷/静脉回流增加相关的SV变化。有两种方法可以通过测量每搏量来评估液体反应性:被动抬腿(PLR)试验或给予补液试验。这些策略与测量SV和CO的技术一起使用，为低血压患者提供生理挑战，以确定合适的治疗方法。
六、液体反应性
如果患者的SV没有因生理性补液或补液试验而增加，则应评估其他治疗方法，如血管加压药或正性肌力药。液体复苏不足和过度复苏是有害的。临床实践中应避免盲目地给液而不使用一个生理指标，因为有显著的负面临床后果。
在文献中，液体反应的定义是:在患者接受500ml晶体液超过10-15分钟后，SV增加大于或等于10%，或通过PLR试验改变液体容量(生理性)。表6概述了有创和无创血流动力学技术，能够测量或估计SV改变时的液体反应性。
七、被动抬腿试验（PLR）
PLR是一种动态测试，当与SV测量结合使用时，可以积极预测液体反应性。该测试通过被动抬起双腿2-3分钟来进行，然后将血液从腿部和腹腔腔室输送到心脏。这相当于给病人一个生理性的补液试验而不给他液体。图1突出显示了该测试的方法。
为了进行PLR试验，在患者仰卧位和床头抬高45°时获得基线SV值。一旦基线SV建立，头部迅速降至平位，双腿被动抬起至45°。2-3分钟后重新评估SV。在低血压的情况下，如果SV增加大于或等于10%，这表明患者可能有液体反应。如果SV未增加至少10%，则患者不太可能对液体有反应，低血压应使用血管加压药治疗。在心功能不全的情况下，应评估患者是否需要服用正性肌力药物，如多巴酚丁胺。
PLR测试的局限性包括腹内高压、头部创伤或颅内压问题、下肢深静脉血栓形成、严重血容量减少和/或出血、以及下肢截肢。此外，在进行PLR测试之前，应该脱掉静脉压迫长袜。如果患者对PLR试验有禁忌症，可以快速注射250至500毫升的液体，同时在输液前和输液后测量SV。
最近发表的一项关于PLR测试的meta分析评估了21项用SV/CO或脉搏压评估PLR的研究，包括通过超声心动图、脉搏轮廓分析、生物反应、食道多普勒、肺动脉导管和胸骨上多普勒获得的测量数据。当PLR测试与CO/SV一起使用时，积极预测液体反应的能力的AUC为0.95，这意味着该测试是一个很好的预测指标。当PLR测试与脉压变化一起使用时，正向预测液体反应的能力得分为0.7722;这是一个合理的预测指标，但与SV测量相比，误差幅度更大。
八、临床结果研究
2017年，堪萨斯大学进行了一项非随机比较研究，评估接受常规治疗以指导输液与通过生物电抗/无创CO测量改变SV的严重脓毒症和感染性休克患者的预后。
91名患者被纳入常规治疗组，100名患者被纳入使用生物电抗装置引导SV改变的组。在通常的治疗组中，没有使用特定的技术，只使用生命体征和乳酸水平来确定低血压患者的液体需求。
使用生物电抗技术的治疗组通过测量SV的变化来确定液体反应性。在复苏的早期阶段，将生物电抗传感器放置在患者身上。有趣的是，在生物电抗组中，只有53%的患者需要额外的液体治疗；这与其他研究一致，强调了有一部分患者不太可能通过额外的液体改善灌注。
临床结果对那些登记在生物电抗组的人是有利的。当SV变化用于指导治疗时，患者接受：
1、平均少补液3.59升(P=.002)
2、均减少32.78小时的加压药需求(P=.001)
3、机械通气需求显著降低(P=.0001)
4、ICU住院天数减少--平均相差2.89天(P=.03)
九、复苏的液体类型
几十年来，0.9%的氯化钠一直是最常用的复苏液之一。这种做法最近受到了质疑，越来越多的证据支持放弃生理盐水。比较血浆Lyte-A和0.9%氯化钠在糖尿病酮症酸中毒(DKA)患者液体复苏中的作用，以及比较生理盐水和血浆Lyte A在创伤患者初始复苏中的作用。都赞成使用血浆Lyte-A。
为什么这么多年后我们还要质疑0.9%氯化钠的使用？假设过量使用0.9%氯化钠会出现高氯血症和代谢性酸中毒，这可能会导致肾血管收缩、肾脏血流量减少和肾脏损伤风险增加，需要在ICU接受肾脏替代治疗，并增加肺部损伤风险。此外，过量使用氯化钠已被确定为住院死亡率的独立危险因素。
图7比较了3种常用的等渗静脉液体溶液在组成上的差异。氯化钠的pH值较低，含有较高浓度的钠和氯化物，而乳酸林格液和血浆Lyte-A的浓度较高。氯化钠可能更适合于低钠血症和低氯血症的设置，而血浆Lyte-A的组成更接近血清，可能是一种更好的复苏液。每种液体都是一种不同的药物，有不同的适应症。
2018年，2项随机对照试验招募了超过2.9万名患者，将0.9%氯化钠的与平衡液体-乳酸林格溶液和血浆Lyte A进行了比较。SALT-ED试验招募了13347名非危重患者，比较了生理盐水和平衡液体。研究显示，30天内主要不良肾损伤事件的发生率增加(调整后的优势比为0.82；95%可信区间为0.70-0.95，P=.01)。
SMART试验招募了15802名危重患者，将生理盐水、乳酸林格溶液和血浆Lyte A进行比较。大约33%的患者正在接受机械通气，大约25%的患者正在接受血管加压治疗。这项研究的结果还发现，在那些以前接受肾脏替代治疗的人中，主要不良肾损伤事件的发生率在统计上显著增加。此外，在接受生理盐水注射的脓毒症患者组中，注射生理盐水有可能导致更高的死亡率。
SMART试验的第二次分析专门评估了1641名被诊断为脓毒症而住进内科ICU的患者。这是一项耐人寻味的事后分析，结果显示，在接受生理盐水治疗的患者中，没有接受肾脏替代治疗的天数比平衡液体接受生理盐水的患者显著高，主要不良肾脏事件的发生率更高，无肾脏替代治疗的天数更低。希望这能刺激一项更大规模的随机对照试验，评估在这一患者群体中选择复苏液的效果。
十、血管加压药与休克
对于低血压或低灌流，但对液体无反应的患者，通常会开始血管加压治疗。血管升压剂引起动脉和静脉血管收缩，重新分配现有的血容量，从而增加血压和动脉阻力。在选择血管升压药时，了解其作用机制是很重要的。在临床实践中，儿茶酚胺加压药主要用作改善血压的一线药物。它们通过刺激ɑ-1和/或β-1受体发挥作用。表8概述了每种血管升压剂的作用方式，包括非儿茶酚胺血管升压药。
以下是在使用血管加压药或正性肌力药时要记住的一些一般原则:
1、刺激ɑ-1受体会引起全身动脉收缩，从而引起血压升高。
2、β-1受体位于心肌上。刺激会导致心脏跳动更快，收缩更强烈，所以你可能会看到心动过速，肌力/心输出量(CO)增加。
3、β-2受体存在于肺部。刺激会导致血管扩张，并可能导致低血压。
十一、其他升压药物
大多数治疗方法的关键是及早使用，而不是作为“最后的努力”。另外两种常用的二线血管加压药包括血管加压素和血管紧张素-2 (Giapreza)。这两种药物均用于分布性或血管舒张性休克状态，并与儿茶酚胺类血管升压药物联合使用
一项针对创伤患者的小型随机对照试验显示，在复苏早期阶段开始的低剂量抗利尿激素输注减少了血液制品的需求还需要更大规模的多中心试验来验证抗利尿激素作为一种减少血液制品的策略的效用。
要记住的一个重要概念是，使用具有β效应的药物(如去甲肾上腺素或肾上腺素)后，液体反应性可能会增加。对于仍处于低灌注状态的患者，重新评估液体反应性并根据需要调整治疗是必要的。
当使用肾上腺素作为儿茶酚胺加压或肌力输注时，观察到血清乳酸升高并不罕见。肾上腺素可能引起糖酵解的上调，产生比线粒体所能利用的更多的丙酮酸。过量的丙酮酸通过β-2受体转化为乳酸。这可能是一种有益的补偿机制。
十二、用于复苏的实验室标记物
1、乳酸
在复苏过程中，乳酸水平通常在休克状态下被评估，并被视为整体组织灌注的标志。乳酸不是疾病状态的特异性或预测性指标，而是灌流不良的标志。在机体缺氧状态下，乳酸通常被认为是无氧代谢的副产品，并被用作能量。正常乳酸值为0.5~1.0 mmol/L，无论取自动脉血还是静脉血，均有令人满意的一致性。
乳酸主要由肝脏清除，少量由肾脏清除。乳酸通常通过Cori循环转化为葡萄糖。然而，在低灌流状态下，乳酸是厌氧糖酵解的最终产物。乳酸水平升高可能是由于灌流不足以外的原因。当诊断为什么一个患者没有低灌注会表现出高乳酸血症，重要的是要记住糖酵解途径。图2概述了糖酵解的过程和升高的原因。
乳酸水平升高可能是由于灌流不足以外的原因，通常被描述为A型或B型乳酸酸中毒(表9)。对由低灌注和休克(败血症、心源性、低血容量、出血)或因缺血(缺血性肠、坏死性筋膜炎等)引起的A型乳酸酸中毒的治疗策略进行排除时，重点应放在改善灌注和供氧/耗氧不匹配上。如果患者对液体有反应，可以通过输液或输血改善血流灌注(CO和SV)。如果患者对液体没有反应，增加后负荷并使用血管增压剂重新分配血流将改善临界灌注。正性肌力输注如多巴酚丁胺、米力农或肾上腺素可能是低CO状态的合适补充。
纠正非低灌注所致的B型乳酸酸中毒，应着重于找出病因，然后逆转或停用病因。例如，纠正硫胺素缺乏可能会降低乳酸水平。
在严重脓毒症和感染性休克的情况下，乳酸水平确实对预后有一定的预测作用。乳酸水平大于或等于2.5 mmol/L与死亡率增加相关。乳酸水平大于4与死亡率增加5倍相关。在低灌注状态下，死亡率随着乳酸水平的增加而增加。如上所述，实践中也发生了转变，重点放在乳酸清除的趋势上。
乳酸值：0~2.4 mmol/L预测死亡率为4.9%；2.5~3.9 mmol/L 预测死亡率为9.0%；≥4.0 mmol/L预测死亡率为28.4%。
2、乳酸清除率
乳酸清除率经常被用来替代整个组织缺氧和低灌注的持续时间和严重程度。它既可以作为诊断指标，也可以作为预后指标。持续6小时以上的高乳酸血症预示着死亡率的增加。早期乳酸清除与严重脓毒症和感染性休克患者器官功能障碍和预后的改善有关。在严重脓毒症和败血症休克患者复苏的前24至48小时内，观察到30天的死亡率增加和对血管升压药的需求增加，乳酸清除较低。
中心静脉插管和持续监测中心静脉压和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)是21世纪广泛使用的早期目标导向治疗方案的关键因素。然而，当将正常化乳酸和乳酸清除率的策略与正常化ScvO2和平均动脉压的策略进行比较时，住院死亡率没有差异。
最近发表的一项针对100名患者的研究评估了乳酸在预测医院死亡率方面的相关性。在基线和复苏6小时后收集样本。动脉乳酸大于3.2 mmol/L和动脉乳酸清除率小于20%是死亡率的最高预测因子。拯救脓毒症运动指南建议指导乳酸水平升高的患者进行复苏以使乳酸正常化，以此作为组织低灌注的标志。需要谨慎行事，这样患者就不会仅仅为了使数字正常化而过度输注过量的液体。重要的是要考虑整体情况，包括乳酸清除、体格检查、血沉、尿量、皮温和存在斑点，以及血流动力学稳定性。
3、动脉碱缺失
动脉碱缺失是低灌注和酸中毒的标志。它被定义为必须添加到每升血液中的碱量，以使pH升至7.4，PaCO2升至40 mmHg，温度升至37℃，作为代谢性酸中毒的衡量指标，它优于pH。历史上曾在严重创伤中测量过它，并将其用作复苏的辅助终点。一般说来，失血越多，碱减少越多。有关碱缺失的大部分文献发表于1970年代至1990年代。
正常的碱缺失水平小于或等于2 mmol/L，通常根据动脉血气结果进行报道。
基于16,000多名创伤患者的数据，Mutschler和他的同事根据碱缺失水平重新定义了低灌注和酸中毒的严重程度：
1、>2至6 mmol/L II级
2、>6至10 mmol/L III级
3、>10 mmol/L IV级
重要的是要记住，碱减少值受肾衰竭、DKA、高氯血症(尤其是盐水给药)和慢性CO2潴留的影响。最近的文献指出，在预测危重症的预后方面，连续乳酸比碱缺失要好。如果使用碱缺失值，应结合乳酸、乳酸清除率以及患者的整体血流动力学状态进行评估。
十三、总结
休克复苏是复杂的，但指导原则很简单。复苏的主要目的是恢复组织的灌注和氧合。应该清楚地确定复苏的终点，并与参与患者治疗的团队进行沟通。今天，我们对灌注有了更好的了解，仅认识血压有很大的局限性。
对于液体复苏，重要的是要考虑液体的类型，以及给药的时间。我们有更好的工具来评估液体反应，以提供适当的治疗，改善患者的结果。液体过负荷会造成严重的长期后遗症。最近的研究支持使用动态血流动力学技术来测量SV变化，以指导液体复苏。监测乳酸清除率等其他工具也有助于指导复苏和预测预后。
