在我国，随着人口老龄化加速，更年期女性群体已有1.8-2亿左右。
处于这一阶段的女性，因卵巢功能衰退、雌激素水平骤降，常常需要面对潮热、失眠、骨质疏松等一系列困扰，并且，心血管疾病风险还会显著上升。
那么，在更年期后采取“补充雌激素”的治疗策略（“绝经激素疗法 MHT”），是否能够通过提升体内的雌激素水平从而带来“保护心血管”的作用呢？
对此，有人说：更年期后补充雌激素的确可以带来“心血管保护作用”；但也有人说：更年期后补充雌激素并不能带来“心血管保护作用”，反而还有可能增加“血栓风险”……
也正是因为长久以来，很多女性朋友们在面对这个问题时没有获得一个确切的答案，因此，让不少人错过了启动雌激素治疗的最佳时机。
接下来，本文将从科学证据出发，为大家剖析雌激素对更年期女性心血管系统所能带来的真实效应，为更年期管理提供一个理性视角。
抓住“窗口期” 发挥“心血管保护作用”回顾历史，医学界对于“雌激素补充”与“心血管保护”之间相关性的认识，其实大致经历了三个不同的阶段。
第一阶段 早期研究支持雌激素的“心血管保护作用”
20世纪80-90年代，多项观察性研究显示，绝经后女性补充雌激素可能对心脏健康有益。
其中，最知名的要属美国护士健康研究（Nurses’ Health Study NHS），该研究跟踪了12万多名女性，最终发现使用雌激素治疗的女性，冠心病风险明显下降了。
与此同时，也有不少学者开始从机制上解释，雌激素是如何带来“心血管保护作用”的：
比如，有人提出：雌激素可以通过降低“坏胆固醇”（LDL）、升高“好胆固醇”（HDL），从而减少动脉粥样硬化风险；再比如，还有认为：雌激素可以通过促进血管舒张、减少炎症和氧化应激，从而维持血管弹性；甚至，有研究指出：雌激素还可能通过调节肾脏和血管紧张素系统，来帮助控制血压等等。总之，当时的医学界一度认为：“补充雌激素”不仅能缓解潮热、失眠等更年期症状，还能“预防心脏病”。
不过，事情很快就出现了波折！
第二阶段：争议出现---随机对照试验提示风险升高
到21世纪初的时候，一些大型随机对照临床试验（比如WHI）却得出了与NHS完全相反的结论，认为雌激素补充不仅无法“保护心血管”，反而会让中风和心脏病风险有所增加。
一时间，这些研究结果引起了大家的广泛担忧，甚至导致很多女性停止了雌激素治疗。
然而，经过对数据的详细分析后，医学专家们发现：问题可能出在了研究对象的年龄和绝经时间上！
在WHI当中，参与研究的女性大多已绝经10年以上，平均年龄达到了63岁。此时，她们的血管可能已存在了动脉粥样硬化斑块，而“过晚启动”雌激素的治疗，才是真正导致心血管风险不降反升的关键原因。
第三阶段 “时间窗”理论——时机决定获益与风险
在经历了前两个阶段以后，如今，医学界对于“雌激素”与“心血管保护”之间相关性的认识，正式进入了第三阶段。
这一阶段的核心在于：强调雌激素补充治疗的“黄金时间窗”概念！
简言之，就是雌激素的“心血管保护作用”与使用的时机密切相关。
只有抓住了绝经早期的治疗“时间窗”，才能既缓解更年期的多种不适症状、又能带来“心血管保护作用”，而一旦错过了治疗“时间窗”，在“过晚”的阶段才启动雌激素治疗，那么，则有可能“弊大于利”……
对此，由中华医学会妇产科学分会绝经学组权威发布的《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》就明确指出：
年龄<60岁、绝经10年以内、暂无心血管疾病的女性，启动雌激素补充治疗（MHT）并不增加冠心病和脑卒中的风险。并且，这样做还能降低冠心病死亡率以及全因死亡率；但年龄≥60岁、绝经已经超过10年的女性，启动雌激素补充治疗（MHT）则有可能增加冠心病以及缺血性卒中的发生风险了。
《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》
当然，需要特别注意的一点是，医学指南还强调了：不建议单纯为了“预防冠心病”或“保护心血管”而补充雌激素！
也就是说，假如完全没有潮热、失眠、骨质疏松等其他更年期相关症状，那么，即便处于年龄＜60岁、绝经10年以内的“时间窗”内，也没有必要单纯为了“保护心血管”而去补充雌激素。
《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》
血栓风险 完全可控应该说，雌激素补充治疗在一定程度上可能增加“血栓形成”风险，这是目前在医学上比较确定的。但是，这里的“血栓”特指“静脉血栓”，与引起急性心梗、急性脑梗的“动脉血栓”有着明显的不同！
也就是说，雌激素补充治疗虽然的确有可能增加“血栓风险”，但是，这种“静脉血栓风险”与急性心梗、急性脑梗等动脉粥样硬化性心血管疾病并无关联。
并且，尤其是对于我们中国人群来说，这种与雌激素有关的“静脉血栓风险”完全是可控的！
首先，大量的临床观察发现，与欧美人群相比，亚洲人群在使用雌激素治疗的过程当中，整体的“静脉血栓”风险就更低一些。
其次，在临床流程上，所有围绝经期和绝经后期女性在正式启动雌激素补充治疗以前，均需要对自身的血栓形成风险进行评估。
比方说，要先排查有无抗磷脂综合征、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、慢性肾病、肥胖、手术、肢体制动或长期卧床、多发性外伤、骨折等可能增加“静脉血栓风险”的情况；以及，医生还会对血栓栓塞病史以及家族史进行详细了解和评价。
一般而言，对既往有过深静脉血栓病史的女性来说，是不建议开展雌激素补充治疗的。
而“静脉血栓风险”较高的女性，比如体重指数 BMI＞30kg/m²、吸烟又或是有易栓症家族史等等，则建议使用“经皮雌激素（贴剂、凝胶等）”来补充雌激素。
因为，当前的理念认为，“经皮雌激素”由于避免了肝脏的首过效应，因此，“静脉血栓风险”是要显著低于口服雌激素的。
总之，在经过了治疗前的详细评估，并选择了合适的雌激素类型以后，“静脉血栓风险”同样不至于成为一个明显阻碍雌激素补充治疗的不利因素！
综上所述，如果您已经进入了更年期并且因为诸多更年期的相关症状而感到困扰，那么，完全可以去找医生评估一下是否有启动雌激素补充治疗的指征。
大家其实完全不用过度担心雌激素补充治疗所可能带来的“心血管风险”或“血栓风险”！
因为，只要在合适的“时间窗”内启动雌激素补充治疗，那么，往往可以给自己带来一定的“心血管保护作用”。而针对“静脉血栓风险”，只要做好了治疗前评估并选择了合适的雌激素种类，一般也不至于带来特别明显的危害。
【参考文献】
1，中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版 《中华妇产科杂志》 2023年1月 第58卷 第1期
2，绝经激素治疗与心血管疾病 《中国实用妇科与产科杂志》 2020年3期 209-212页
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