路感染是临床常见的感染性疾病，据患者是否合并梗阻性尿路疾病等因素，临床上将尿路感染分为单纯性、复杂性尿路感染。80% 单纯性尿路感染者的病原菌为大肠埃希菌 [1]，而导致复杂性尿路感染的病原菌除大肠埃希菌外，还包括克雷伯菌、肠球菌、铜绿假单胞菌等。

第三代头孢菌素对不产超广谱 β 内酰胺酶（ESBL-）的大肠埃希菌杀菌活性强，是临床治疗尿路感染的主要抗菌药物；且大多数病例的疗效较好。有趣的是，对 ESBL-大肠埃希菌所致尿路感染，并非所有的三代头孢菌素都有效，「 此三代非彼三代 」！

笔者曾会诊一例头孢哌酮舒巴坦治疗无效的尿路感染病例，经更换抗菌药物后患者好转出院。

病例资料

患者因 「 尿频、尿痛 2d，发热 1d」 入院，既往有单侧输尿管结石（患者拒绝外科处理）。入院体温 39℃，初始给予头孢哌酮舒巴坦 3 g q8 h 抗感染，并完善尿常规、尿液培养，治疗 3d 后临床症状无缓解；患者仍有发热、尿痛。第 4d 尿液培养检出大肠埃希菌，药敏提示 ESBL-大肠埃希菌，对临床多种抗菌药物均敏感；其药敏报告见表 1。

▼表 1 药敏报告

注： R 耐药 I 中介 S 敏感

因药敏报告提示头孢哌酮舒巴坦为 「 敏感 」 抗菌药，遂续用。住院第 5d，患者仍发热、尿路刺激征无改善，管床医师邀请笔者会诊。应邀会诊，笔者建议停用头孢哌酮舒巴坦，改用头孢他啶 2 g q8 h 抗感染。经头孢他啶治疗 1d，患者尿路刺激征缓解，体温降至正常。头孢他啶治疗 3d 后复查尿培养转阴，累计使用头孢他啶 1w 患者好转出院。

回顾分析：「 敏感 」 的头孢哌酮舒巴坦为何在体内 「 不敏感 」？

体外微生物培养及药敏结论不能完全预测抗菌药物在人体内的抗菌疗效。因抗菌药物在人体的吸收、分布、代谢、排泄等药代动力学（PK）过程将直接影响药物疗效。众所周知，抗菌药物在人体感染灶保持有效的治疗浓度是抗感染成功的关键，若抗菌药物在靶组织浓度低，则疗效较差。对于尿路感染者，若抗菌药物经肾脏排泄较少，且在泌尿系统的有效浓度较低，将明显削弱其抗菌活性。

头孢哌酮舒巴坦属于三代头孢/酶抑制剂，尽管头孢哌酮对大肠埃希菌在内的绝大多数革兰阴性杆菌有着强效的抗菌活性。但是，头孢哌酮舒巴坦对泌尿系统的大肠埃希菌疗效较差。究其原因，头孢哌酮主要经胆汁排泄，仅 25% 头孢哌酮通过肾脏排泄，泌尿系统内抗菌药物浓度低，临床疗效较差。值得注意的是，头孢哌酮舒巴坦在胆囊浓度高，其对胆囊炎患者的临床疗效较好。

如何优化尿路感染者的抗感染方案？

1. 参考抗菌药物 PK/药效学（PD）理论选药

尿路感染者宜选用主要经肾脏排泄、尿液中药物浓度较高的抗菌药物。例如，磷霉素、氨基糖苷类、糖肽类、左氧氟沙星、头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类 [2]。

2. 根据病原菌种类选药

评估初始抗感染方案疗效，若疗效不佳，可参考尿液、血液培养及药敏报告进行用药调整。针对不同病原菌，临床常用的抗感染药物见表 2。

▼表 2 尿路感染的用药推荐

3. 适宜的抗感染疗程

本文转自：丁香园感染时间