『一个有使命的头条号』

国医大师张静生是辽宁中医药大学附属医院主任医师、教授，致力于中医内科疑难病的研究，尤其对冠心病、心律失常、重症肌无力等慢性病、疑难病的治疗经验独到，疗效显彰。笔者试将张静生治疗心律失常的经验简介如下。

病因病机

张静生认为心律失常病位在心，强调“正气存内邪不可干，邪之所凑其气必虚”，本脏气血阴阳亏虚是导致心律失常的发病基础。心主血脉，精神之舍，心气心阳是心脏赖以维持其生理功能的动力，阴血是神志活动的物质基础，禀赋不足，久病失养，或邪毒、药毒损伤本脏，导致气血阴阳亏虚，血行不畅，心神失养，心中动悸。《素问·痹论篇》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”《素问·逆调论篇》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”指出心悸与外邪舍心有关，如病毒性心肌炎，90%有心律失常。

张静生指出，心悸临证还要同参肝胆脾肾诸脏。因心为君主之官，相火代心行事，藏于肝肾之间，情志所伤，或劳倦过度，导致相火衰微，则悲思抑郁，致火不宣扬，心神不宁；又或大怒伤肝，怒则气逆，大恐伤肾，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，心神扰动，躁烦不安。《素问·经脉别论篇》云：“有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。”《素问·举痛论篇》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”指出心悸与惊恐有关，恐伤肾，肾阳虚导致心阳虚，出现心悸。又今人饮食不节，思虑过度，脾土常亏，脾湿生痰，湿痰生热，流注诸经，扰动心神。亦有因饮食不节，嗜食肥甘，蕴热化火生痰，痰火上扰心神，导致或诱发心悸者。临床常见各种因情志失调，或忧思不解，或大怒气逆，或突遇惊恐，而导致或诱发心律失常者。《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”认为心悸因血虚而致，同时强调“痰”和“火”作为病理因素的致病作用。

辨证论治

张静生认为临证时当注意三因治宜，四诊合参。具体如下。

气阴两虚证症见心悸不宁，坐起眩晕，或善饥无寐，口干津少，手足心热，乏力汗出，舌红少苔，脉细数或左寸虚散，右关虚弦，或结代。张静生认为，心悸患者中此证临床较为多见，快、慢性心律失常均可见此证型，一般病程较长，延成虚损，营虚生内热，治宜酸甘养阴，益气安神，全用柔剂。药用：太子参15g，麦冬15g，五味子6g，丹参15g，生地15g，炙甘草10g，生龙骨25g，生牡蛎25g。如伴心阳不振加肉桂1～2g，少寐多梦加炒枣仁、夜交藤；头晕脉躁动者加石菖蒲、磁石；高血压加夏枯草、石决明，病毒性心肌炎加连翘、蒲公英。

此方为生脉饮和炙甘草汤加减而成。生脉饮益气养阴，现代研究证实其能增强心肌收缩力，调整心肌细胞的新陈代谢，改善心肌供血和抗心律失常作用，而以太子参易人参者，因其功效与人参相似，又无人参燥热之弊，益气生津，而定虚悸，属补气药中清补之品，快速型及缓慢型心律失常均可应用；炙甘草汤气阴双补，平调阴阳，为仲景治疗心悸动、脉结代之主方，现代研究其对多种因素诱发的心律失常具有保护作用。丹参活血通经，清心除烦，常与炒枣仁配伍使用减慢心率，明显扩张动脉、增加冠脉血流量，适于快速型心律失常和频发期前收缩；再加生龙牡可增强潜镇收神之功。

心肾阳虚证症见心悸不安，神疲气短，动则气喘，畏寒肢冷，面色㿠白，舌淡苔白，脉沉细无力或结脉。此为久病体虚，相火衰微，君火不明，临床常见于病窦综合征及窦性心动过缓者。治以益气温阳。药用：太子参15g，党参15g，制附子10g，黄芪25g，淫羊藿10g，丹参20g，夜交藤25g，麦冬15g，五味子10g。此方为参附汤加减而成，并寓阴中求阳之意。现代研究证实参附汤可增加冠脉血流量，提高缺血心肌耐缺氧能力，对多种快速和缓慢型心律失常均有治疗作用。若阳虚不能化气行水，致水气凌心者，去麦冬，加炒白术、云苓。血行不畅，心脉瘀阻者，加当归、泽兰。

痰火扰心证症见心悸时作，烦躁易惊，头晕目眩，胸闷痰多，或头重身倦，食少泛恶，口干口苦，少寐多梦，苔黄腻，脉滑数或细涩数结代。烦躁易惊，夜不能寐，多梦惊醒，揣揣恐怖，痰多泛恶，乃心胆虚弱之故，盖胆属少阳，在半表半里之间，为心肾交接之会，心气由少阳而下交于肾，肾气亦由少阳而上交于心。胆气既虚，则心肾二气交接愈难，是以心悸时作，烦躁易惊，经年不愈。治以清热化痰，养心安神，方用黄连温胆汤加减。药用：柴胡15g，黄连15g，半夏10g，陈皮15g，枳壳15g，茯神15g，炙甘草10g，大枣10g，太子参15g，蒲公英30g，竹茹15g，珍珠母25g。

心血瘀阻证症见心慌不宁，心痛时作，痛如针刺，唇甲紫黯，舌黯紫瘀斑，脉涩，或结代。此为心气素亏，运血无力，心脉瘀阻，心神失养所致。药用：太子参25g，麦冬15g，五味子5g，当归15g，生地15g，红花10g，川芎15g，赤芍10g，柴胡10g，牛膝10g，炙甘草15g，细辛5g。此方为血府逐瘀汤合生脉饮加减。血府逐瘀汤为《医林改错》中治疗“胸中血府血瘀之症”的名方。主治胸疼、瞀闷、急躁、夜睡梦多、“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”现代药理研究，活血化淤类中药能明显提高缺血心肌的一氧化氮（NO）水平和一氧化氮合成酶（eNOS）水平，达到保护缺血心肌的作用。张静生临证时常加细辛3～5g，以通经活络，最大量曾用到15g未见不良反应。

阳虚欲脱证症见心悸日久，突然昏仆，汗出如油，面青，舌淡，脉微欲绝。药用：参附汤加减，加大量黄芪、山萸肉、龙骨、牡蛎。此证临床并不常见，如病窦快慢综合征、心源性猝死，常需中西医结合急救。

典型验案

医案一宋某，女，9岁，幼时有心肌炎病史，2008年2月10日来诊时心悸烦热，少寐多梦，手足心热，口干喜饮，食少纳呆，自汗便干，舌淡胖，边尖红，苔白有裂纹。诊其脉左寸虚散躁动，关弦细数，右寸关濡滑数。

诊断：（气阴两虚型）心悸（西医称为心律失常）。

药用：太子参10g，麦冬10g，五味子3g，丹参3g，连翘5g，蒲公英15g，生地10g，沙参5g，鸡内金15g，焦山楂10g，焦神曲10g，炒麦芽10g，炙甘草3g。水煎服，日1服。12服后，诸症消失。

医案二王某，女，60岁，冠心病病史15年，2008年11月2日来诊。心悸，夜间尤甚，偶发心痛，痛如针刺，不能劳累，发作时脉缓，每分钟不足60次，食欲欠佳，口干苦，大便不畅，唇甲淡黯，舌质黯红，苔薄裂纹，脉沉涩。

诊断：（气血两亏，血行不畅型）心悸（西医称为心律失常）。

药用：太子参25g，麦冬15g，五味子5g，丹参25g，生地15g，桃仁5g，川芎10g，赤芍10g，寄生15g，泽兰15g，葛根15g，细辛5g，炙甘草10g。15服。服后症状缓解，服药至今，病情稳定。（詹杰 柳承希 李景辉 辽宁中医药大学）

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