本文将披露多个经典案例，详细讲述部分医院包括药店经营者涉及在医保基金使用上存在的问题。中国在打击医保骗保方面采取一系列措施，包括专项整治工作、发布新规、鼓励社会参与监管、加强立法和监管力度等。
来源：诊锁界综合
编辑：棂星
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近日，河南省医保局发布了2024第一批11个医院违规使用医保基金典型案例，这些案例反映了部分医院在医保基金使用上存在问题，也同时警示其他医疗机构要遵循医保政策，规范医疗服务行为。与此同时，也存在药店经营者涉及骗保等行为而获刑。近年来，国家陆续采取了一系列行动进一步防治此类现象。
违规收费与医保基金滥用
根据河南省医疗保障局发布的《2024年第一批曝光典型案例》显示，共有11家医院因违规使用医保基金而受到处罚，涉及省内多家医院，包括重复收费、分解收费、超标准收费等问题。具体违规信息如下（滑动浏览）：
某市妇幼保健院违规使用医保基金案1
2023年4月，河南省医疗保障局组织抽查检查，发现某市妇幼保健院存在重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为，造成医保基金损失2725014.01元。
依据《某市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：
1、责令该院立即改正违规行为；
2、责令该院退回损失的医保基金2725014.01元。
目前，损失的医保基金已全部追回。
某市东方人民医院违规使用医保基金案2
2023年8月，河南省医疗保障局组织抽查检查，发现某市东方人民医院存在重复收费、串换收费、分解收费等违规行为，造成医保基金损失2036445.84元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《某市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：
1、责令该院立即改正违规行为；
2、责令该院退回损失的医保基金2036445.84元。
目前，损失的医保基金正在追回，行政处罚立案通知书已经送达。
某市内某县中医院违规使用医保基金案3
2023年8月，河南省医疗保障局组织抽查检查，发现某市内某县中医院存在超范围用药、重复收费、分解收费等违规行为，造成医保基金损失2021060.23元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内某县医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：
1、责令该院立即改正违规行为；
2、责令该院退回损失的医保基金2021060.23元。
目前，损失的医保基金已全部追回，已进入行政处罚阶段。
某市人民医院违规使用医保基金案4
2023年11月，河南省医疗保障局组织抽查检查，发现某市人民医院存在重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为，造成医保基金损失3915409.73元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《某市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：
1、责令该院立即改正违规行为；
2、责令该院退回损失的医保基金3915409.73元。
目前，已进入行政处罚阶段。
某市第一人民医院违规使用医保基金案5
2023年7月，河南省医疗保障局组织抽查检查，发现某市第一人民医院存在重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为，造成医保基金损失3052022.73元。
依据《某市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：
1、责令该院立即改正违规行为；
2、责令该院退回损失的医保基金3052022.73元。
目前，损失的医保基金已全部追回。
某市人民医院违规使用医保基金案6
2023年7月，河南省医疗保障局组织抽查检查，发现某市人民医院存在重复收费、分解收费、串换收费等违规行为，造成医保基金损失4034537.31元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《某市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：
1、责令该院立即改正违规行为；
2、责令该院退回损失的医保基金4034537.31元。
目前，损失的医保基金已全部追回，行政处罚立案通知书已经送达。
某市油田总医院违规使用医保基金案7
2023年8月，河南省医疗保障局组织抽查检查，发现某市油田总医院存在重复收费、超标准收费、分解收费等违规行为，造成医保基金损失4664924.64元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《某市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：
1、责令该院立即改正违规行为；
2、责令该院退回损失的医保基金4664924.64元；
3、处罚款1493987.37元。
目前，损失的医保基金已全部追回，罚款已全部到账。
某建安医院违规使用医保基金案8
2023年5月，河南省医疗保障局组织抽查检查，发现某建安医院存在重复收费、超标准收费、超医保限定用药等违规行为，造成医保基金损失876476.84元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《某区医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：
1、责令该院立即改正违规行为；
2、责令该院退回损失的医保基金876476.84元。
目前，损失的医保基金已全部追回，行政处罚已经立案。
某市第四人民医院违规使用医保基金案9
2023年7月，河南省医疗保障局组织抽查检查，发现某市第四人民医院存在超医保限定用药、超医保支付限定、过度检查等违规行为，造成医保基金损失1846540.96元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《某市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：
1、责令该院立即改正违规行为；
2、责令该院退回损失的医保基金1846540.96元；处罚款34906.64元。
目前，损失的医保基金已全部追回，罚款已全部到账。
某市第二人民医院违规使用医保基金案10
2023年5月，河南省医疗保障局组织抽查检查，发现某市第二人民医院存在超标准收费、串换收费、过度检查等违规行为，造成医保基金损失2019736.03元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《某市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：
1、责令该院立即改正违规行为；
2、责令该院退回损失的医保基金2019736.03元。处罚款1826484.96元。
目前，损失的医保基金已全部追回，罚款已全部到账。
某市人民医院违规使用医保基金案11
2023年8月，河南省医疗保障局组织抽查检查，发现某市人民医院存在重复收费、分解收费、串换收费等违规行为，造成医保基金损失3015242.49元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《济源市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：
1、责令该院立即改正违规行为；
2、责令该院退回损失的医保基金3015242.49元。
目前，损失的医保基金正在追回，行政处罚已经立案。
医保骗保的手段多样，包括医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金，院长带头套保、多人"被住院"，以及冒名就医、虚假票据等多种形式。这些案例不仅涉及参保人个人，还披露了不少国家工作人员、医药代表、定点医药机构等骗保的犯罪事实。
除了医院违规使用医保基金的问题令人担忧，同时在药品管理领域，药贩子的诈骗行为同样不容忽视。
非法倒卖医保药品与诈骗医保基金
多名药贩子和药店经营者因涉及非法倒卖医保药品、诈骗医保基金等犯罪行为而获刑。其中，一些案件中被告人因非法经营罪被判处有期徒刑，最长可达8年。此外，还有案例显示，药贩子通过收集同行出药的小广告，大量收购医保药品后小幅加价卖出，以此赚钱，近年来，涉及药贩子和药店经营者非法倒卖医保药品的典型案例包括（滑动浏览）：
北京市的一起案例中，犯罪嫌疑人高某某有偿将自己的社保卡提供给董某某使用，董某某利用该社保卡在医院开取药品后进行倒卖，牟取非法利益，骗取医保基金。此外，韩某、范某某低价收购药品后对外销售，赚取差价牟利。这些行为因涉嫌诈骗罪和非法经营罪被检察机关依法移送起诉。
另一起案例涉及一位中间商“药贩子”，通过指使患者拿着医保卡去各医院频繁按医保优惠价开药，再低价回收药品，通过快递贩卖到全国各地，最后由一些医药公司等特殊身份的人推销到正规连锁药店上市销售，从中赚取差价。这起案件涉案金额高达上亿元，其中一位“药贩子”一年就非法获利2000多万元。
在北京，何某彬、李某钊专门在医院、社区卫生服务站附近主动搭讪就医人员，租用参保人员社保卡，开药后进行倒卖牟利。二人因涉嫌诈骗罪被石景山区检察院批准逮捕，提供社保卡的参保人员被医保部门停用社保卡。
江西南昌东湖公安分局联合医保部门成功侦破张某等人以医药公司为幌子，回收售卖医保骗保药品案件，涉案金额近2亿元。案件相关8名被告人分别以"掩饰、隐瞒犯罪所得罪"判处3到7年不等有期徒刑。
2020年至2021年间，陈某美指使他人用医保卡多开、虚开药品售卖给陈某英，再由陈某英寄给孙某玉出售，致医保基金损失。陈某英家属退缴违法所得10000元。最终，法院判决陈某美有期徒刑8年、罚金6万元，陈某英决定执行有期徒刑2年5个月、罚金30000元，孙某玉有期徒刑3年5个月、罚金30000元，判决已生效。
这些犯罪行为不仅涉及个人，还形成了一个由骗刷药品的参保人员、回收并层层倒卖药品的药贩子，以及作为收购末端的个人或药店等多个利益主体组成的犯罪利益网。这种犯罪行为严重破坏了医疗保障体系的正常运行，侵害了广大参保人员的合法权益。
多项政策落实：医保骗保零容忍
2024年的专项整治工作主要突出六个重点，包括强化高压震慑和重拳打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为，以及强化飞行检查。
中国官方3月1日发布关于《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》(下称“指导意见”)，要求依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等。这些指导意见由最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布，共包含26条内容，要求依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等。
此外，国家医保局创新基金监管方式，积极鼓励和支持社会各界参与基金监管，建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。
并且随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的发布，为反医保欺诈领域的立法提供了更加严格的规范。
可见中国在打击医保骗保方面采取了一系列新的措施或政策，包括专项整治工作方案的实施、新规的发布、鼓励社会参与监管以及加强立法和监管力度等，以期构建起更加严密的医保基金保护机制。
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