制造“水淹车”事故诈骗保险赔款；组团骗保办理重复理赔并截留赔款；购买事故车辆夸大损失程度诈骗保险赔款；养老护理员骗取“长护险”医保金……从过去一年多地金融监管局通报打击保险诈骗工作情况来看，一些地区涉及保险欺诈的违法违规行为非降反增。
4月11日，国家金融监管总局发布《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》）并面向社会公开征求意见。国家金融监管总局相关部门负责人表示，“近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。现行《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。”
#01
全国首例以“敲诈勒索罪”定性的“代理退保”案件
近年来，“代理退保”呈现不断升级趋势，从最初的简单代理，逐渐演变成各种名目的咨询公司，如“法律咨询、法务咨询、技术咨询”等。这些公司以提供法律咨询服务为幌子，实则利用消费者对法律和金融知识的不了解，实施欺诈行为，导致消费者不仅遭受经济损失，还可能陷入更深的诈骗漩涡。
2023年某市人民法院针对一宗全国首例以“敲诈勒索罪”定性的“代理退保”案件做出判决。根据官方通报，法院判定6名涉案人员因涉及非法“代理退保”业务而犯有敲诈勒索罪，对其施以不同刑罚，从拘役5个月并缓期执行8个月直至有期徒刑3年零10个月，并处2000元至10000元范围内的罚金。
此次案件的判决，不仅是对涉案人员的法律制裁，更是对整个“代理退保”不法行业的警示。此案也标志着我国司法体系首次以公诉程序对“代理退保”黑产中的敲诈勒索行为实施刑事定罪与量刑，彰显了对金融领域违法犯罪行为严厉打击的决心。
#02
反欺诈工作加强顶层设计
随着保险覆盖面的扩大，保险欺诈风险逐步显现，方式包括故意虚构保险标的、编造未曾发生的保险事故、故意造成保险事故、编造虚假的事故原因、夸大损失程度等，相关犯罪案件逐年增加，扰乱了保险行业和社会经济的稳定发展。
此次《办法》进一步强调顶层设计、加强统筹，突出反欺诈工作中的消费者权益保护，并且强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。《办法》共6章、37条，主要内容包括以下五个方面：
一是明确反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。
二是明确反欺诈监管职责，规定金融监管总局及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，对相关行业组织反欺诈工作进行指导。
三是明确保险机构反欺诈职责任务，从组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等方面予以规范。新增保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求；新增政策性保险欺诈风险管理的特别要求；新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求，要提升理赔质效，不得拖延理赔、无理拒赔。
四是明确相关行业组织反欺诈职责分工，规定大数据反欺诈基本流程和各参与主体职责。
五是明确反欺诈对外协作要求，规定与公安司法机关、相关行政主管部门以及地方政府职能部门在行刑衔接、联合执法、信息共享等方面加强合作。
值得注意的是，《办法》在反欺诈对外协作方面也有了新规定，其中涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。金融监管总局及其派出机构将建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。
国家金融监管总局明确提出，要加强与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面加强合作。同时，加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。
#03
禁业“常态化”震慑全行业
2023年，金融监管迎来新节点，金融监管总局正式挂牌，将机构监管与行为监管集于一身，在定调金融监管要坚决做到“长牙带刺”的背后，针对行业违法违规“重灾”领域以及行业乱象进行从严处罚，有利于规范市场秩序，推动行业健康发展。其中针对涉及利用职务便利参与保险理赔款诈骗、私刻公章骗取客户资金、制造事故骗取保险金等行为进行了严惩。
此前对于保险从业人员违规行为，多以警告及罚款为处罚手段，禁业等顶格处罚在往年并不多见，而在2023年，因违法违规行为而被禁业处罚的多达39人，远超以往，其中，更是有18人被终身禁入保险业。
据了解，在遭受禁业处罚的18名保险从业人员中，不乏“涉案”人员。
中国人寿重庆市九龙坡区支公司原个人保险代理人陈某某因犯诈骗罪被终身禁业；所属太保寿险南阳分公司李某，利用职务便利参与保险理赔款诈骗；时任国寿郏县支公司负责人于某，在保险从业期间实施诈骗犯罪。
再比如时任长江财险黄石中心支公司销售总监王某某，涉及内控管理不到位，私刻公章骗取客户资金。据裁判文书显示，王某某因炒期货欠下巨额债务，私刻公章，以公司名义借款并转入私人账户，诈骗金额达857万元。
此外，利用职务便利，制造事故骗取保险金的现象也时有发生。时任人保财险海南省分公司理赔事业部勘查定损员齐某，勾结业外人员，通过伪造单方或双方事故，骗取保险金；时任安诚财险古交支公司工作人员侯某某、栗某某因故意知道保险事故骗取保险金，分别被禁业4年。
多年来，由于保险代理人队伍庞大，一旦代理人违规涉案，对于保险行业乃至保险公司的声誉将造成重大影响，与此同时，保险公司也将面临监管处罚。因此，监管对保险欺诈等违法违规行为亮红牌，禁业严惩将成“常态化”以震慑全行业。
对于保险公司而言，应通过完善内控机制，优化保险理赔流程，加大理赔审查力度等方式提高诈骗风险控制能力。此外，还可以通过行业协同，建立反欺诈信息共享机制及保险欺诈人员信息库。
正如金融监管总局局长李云泽所言，金融监管要坚决做到“长牙带刺”，持续提升监管的前瞻性、精准性、有效性和协同性。严格执法敢于亮剑，聚焦影响金融稳定的“关键事”、造成重大金融风险的“关键人”、破坏市场秩序的“关键行为”，把板子真正打准、打痛。
