风湿性疾病中的间质性肺病（ILD）：筛查、治疗和监测建议

间质性肺病（ILD）在结缔组织疾病（CTD）中的流行及其作为 CTD 患者死亡主要原因的地位持续，要求风湿病学家不仅在筛查和诊断中发挥越来越积极的作用，而且在治疗和监测中也应发挥越来越积极的作用。不能把进展的监测完全留给肺病专家，尤其是在护理与 CTD 相关的早期 ILD 患者时，这些患者的症状通常很少，可能不会得到密切关注。应更积极地进行监测。 关于治疗本身，建议治疗所有新发 ILD 患者考虑到纤维化很难逆转，肺功能丧失一旦发生就很难恢复。一些长期、看似稳定的 CTD-ILD 患者可能不需要治疗，但必须警惕跟踪其进展。 问题是：我们目前测量进展的传统方法，如 FVC [肺活量] 和 HRCT [高分辨率 CT] 是对疾病活动的测量时，病人可能已经积累了不可逆转的肺损伤。 现在对系统性硬皮病（SSc）-ILD 的检测疾病早期炎症增加，治疗时效果更好。 关于筛查、与放射学沟通、治疗的建议对于 SSc、混合结缔组织疾病和肌炎患者 ——ILD 患病率最高的 CTD（分别为 52%-65%、40%-65% 和 30%-50%），建议对所有这些患者进行 ILD 筛查，而不管潜在的风险因素如何。2023 年美国风湿病学会（ACR）/ 美国胸科医师学会（CHEST）指南列出了疾病特异性风险因素，建议对筛查进行共同决策，并表示 ILD 筛查 不一定仅限于那些有这些风险因素的人。我们知道有些风险因素预示着（例如）SSc 患者 ILD 的风险会增加， ILD 仍然是 SSc 相关死亡的主要原因。对于类风湿性关节炎，ILD 的患病率 没有那么高 [6%-17%]，不应该对所有患者进行筛查，在对没有肺部症状的血清阳性患者进行 HRCT 扫描之前，通常会寻找至少一个 ILD 的额外危险因素，比如吸烟史、年龄较大、男性性别。 ILD 的早期迹象可能 “非常微妙”，比如在没有呼吸困难的情况下散步时感到疲劳。有时 [CTD-ILD 患者] 完全没有症状，这通常是因为他们已经开始改变生活方式以避免不舒服的症状。这些患者仍然在进展，与呼吸困难的患者相比，没有呼吸困难的患者在 52 周内 FVC 下降相似（分别为 - 95.8 和 - 87.7 mL/y）。最佳筛查工具是要求进行无对比 HRCT 检查，并注明疑似 ILD。不使用肺功能测试 [PFT 进行筛查]，因为在 [CTD-ILD 过程的早期， PFT 可能在正常范围内。作为评估运动耐受性的一部分，已经从依赖 6 分钟步行测试转向询问患者每天的步数。步行距离会受到非肺部因素的影响。 主要的放射学模式是非特异性间质性肺炎（NSIP），其特征是毛玻璃混浊、网状、牵引支气管扩张、胸膜下保留，以及 从下叶开始并通常上升到肺部的对称过程。 与 CTD 相关的 NSIP 比特发性 NSIP 更常见。因此，如果你看到肺病专家 [担心可能的自身免疫性疾病] 转诊的患者，并且他们有 NSIP 模式，它更有可能与自身免疫性疾病有关，而不是特发性 NSIP。 与特发性肺纤维化等其他诊断相比，确定 CTD-ILD 的诊断可以提高存活率。在 ILD 和潜在自身免疫问题的情况下，有必要对患者进行广泛的血清学检测。即使他们不符合完整的标准，他们仍然可能有潜在的自身免疫性疾病。 SSc-ILD 的治疗从霉酚酸酯到利妥昔单抗。但是即使我们现在有了这些已经证明有效的疗法，存活率在过去 50 年里基本上没有提高。 血清 KL-6 可以预测 ILD 进展，使其成为潜在的预后生物标志物。在 2024 年发表的一项对硬皮病肺研究 II 中接受霉酚酸酯（MMF）或环磷酰胺（CYC）治疗 SSc-ILD 的患者的分析中预测了 SSc-PPF，使其成为潜在的治疗反应生物标志物。KL-6 增加的人比 KL-6 减少的人更有可能发展为 PPF。在 MMF 实验组中，发现C 反应蛋白预测 SSc-PPF，但在 CYC 组中不预测，这表明某些反应生物标志物可能是治疗特异性的。在日本，硬皮病患者通常会测量 KL-6 水平。患者了解自己的 KL-6 水平就像了解自己的 FVC 一样。 在加州大学洛杉矶分校，研究人员正在研究功能成像作为治疗反应的潜在生物标志物。过去的研究表明，对针对成纤维细胞激活蛋白抑制剂（FAPI）的 68Ga 标记示踪剂的 PET 成像的摄取预测了 nintedanib 治疗的 SSc-ILD 患者的 FVC 下降。一项小型研究发现，FAPI PET 摄取与晚期 ILD 患者的组织病理学发现相关，这 给了我们希望，我们在 PET 成像上看到的意味着生物学上的一些事情。 有希望的研究疗法包括可溶性鸟苷酸环化酶（SGC）激活剂，它刺激环状单磷酸鸟苷的产生，从而抑制纤维化，以及抑制 B 细胞存活和分化的药物。SGC 激活剂在进行性 SSc 中的 2 期试验目前正在进行中，最近完成了 Belimumab 与安慰剂在弥漫性皮肤 SSc 中的 2 期研究。在这两项研究中，FVC 是主要终点。 总体而言，对于 SSc 和其他自身免疫性疾病，基于嵌合抗原受体的细胞疗法有望实现更持续的缓解，并有机会防止终身免疫调节治疗的需要。