一：问诊

患者自述如下：

尊敬的巫老师，您好：

1. 第一次发现肺结节是2020年7月份，已随访三年。

2. 右肺上叶后段亚实性结节，1.2✘0.8，实性成分约0.3。

双肺散在小结节，大约0.3.双侧胸膜及膈胸膜面多发钙化。

3 其中2021.11.19日胸部CT复查发现与2020.10.26日胸部CT比较部分区域较前密度增高。

看诊诉求

请主任帮我看看：

1. 结节大小发现没变但密度较前增高，您判断是良性还是恶性的？如果判断是恶性的，有多大概率是恶性的？

2. 如果恶性概率较大，现在是否该手术干预了？从哪些维度特征看这个结节的性质？位置，密度，性质，分期是什么状态？

3. 还有一些多发结节是否需要一起手术？长得位置如何，要不要一起做掉？

医生说胸膜钙化严重，打开胸膜手术难度系数大，所以我这次手术要相当谨慎！还请主任帮我好好分析下，看看到底要不要手术？

非常感谢巫主任！

此致，祝好，

患者：XXXXX

二：阅片

2023年7月25

2020年至今多次CT比较

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连续进展的磨玻璃结节，病灶由1.2cm，已经进展到1.7cm×1.1cm，并且从第三次已经跨血管生长，考虑：微浸润-浸润性腺癌，诊断清楚，对于进展期的磨玻璃结节，并且影像学诊断达到微浸润性，建议手术治疗。

三：预行手术中遇到的困难

胸膜粘连、钙化

患者既往感染过肺结核，胸膜出现广泛的粘连和钙化。因此，进行胸腔镜手术确实有风险，如果胸膜粘连，这样就无法微创手术，并且很有可能出现出血的情况，然而不得由胸腔镜改为开胸手术。该手术有风险，并且做起来是比较繁琐的。

连续几个月一直在交流这个病情，我还是鼓励患者要转进时间进行处理。

我真的想抽这些医生几个嘴巴子，同样磨玻璃结节，有的结节只有5cm、0.8cm大小，你们一个劲的吓唬患者做手术，这都1.7cm，你们让患者继续观察，再长0.5cm再进行手术！

这种跨血管，并且有明显实性成分的结节，消融效果不好，首先需要做两次消融，再者出现消不干净和再复发的可能性，为此我也请教了我最值得信赖的消融专家，也不建议消融。然后鼓励患者进行手术治疗。至于立体定向放射治疗（SBRT），我不做评价，那个费用很高。

在术前我们通过反复的分析治疗方案，最后还是鼓励患者进行手术治疗。

四：临门一脚出现的小状况

患者已经联系了医院进行手术，术前检查什么都做了，最后还是出现了一些状况，医生退缩了……最后我和患者反复交流，推荐了几个知名的医生进行问询，最后北大人民医院接受了患者，并且完美的完成了手术。

五：术后反馈

今天下午，患者手术成功，并且出院后给我发来了报平安的信息……

这是患者发自内心的对北大人民医院的感谢，并且同科室有很多年级大的人，这才是真正的医者仁心，为人民服务。

焦虑多日终成正果。所谓好事多磨，谢谢您的信任，您的手术非常成功，我也很欣慰。并且您第一时间发来手术信息，我也能从中获益匪浅，增长了我对一些难治性磨玻璃结节的看法。

感悟：

1.当我们披上白大褂的时候，我们是需要一份责任的，如此大的医院难道对这个结节就没有办法吗？个人观点：这不是手术医生做不到，而是因为如果腔镜改开胸很麻烦，需要花费的更多时间。同样的时间，可能已经做了5台手术了，现在是市场医疗。

2.请不要说我拿个例诋毁有些医院，我的看诊过程中遇到太多太多类似的情况。对于一些可做，不可做的小结节，很多医院是争先恐后的手术。对于一些难度大的肺癌手术进行推诿、绕行的比比皆是。作为医者，作为真正想为患者排除忧患的“好大夫”，有些同行需要改改自己的臭毛病。

3.“善恶终有报,天道好轮回,不信抬头看,苍天饶过谁”，感谢为我这位患者进行手术的北大人民医院，感谢手术的教授。