发现184枚典型磨玻璃结节

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较大者超过20mm

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其中包括多枚影像学诊断为浸润腺癌

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观察5年

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大部分的医生都说没法处理、太多！

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寻求有爱心的外科医生

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寻求肿瘤介入消融科医生

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寻求其他能帮助到的医生提供解决方案

（本例患者处理方案非常棘手，患者也希望巫医生能够寻求有解决能力的外科医生或者其他科室的医生能提出合理解决方案）

正文：

今天分享的这个病例属于，是关注我很久的一位老朋友，肺内可见多发磨玻璃结节，AI检测有184枚，最大径实测超过20mm，发现病灶5年，一直在随访之中，最严重的多枚磨玻璃结节从影像学判断，已经到了浸润性腺癌的阶段，患者自己的原话：大部分的医生都说没法处理、太多！介入消融的医生也不给消。

作为一个老百姓，医院又没有资源，医生让观察，只能到此为止了。到底风险程度怎么样，需不需要干预，确实很茫然，希望通过我们的阅片和分析，能给患者一点提示。

病史简述

你好巫主任我是一群的XX，女性，55岁，2017年发现双肺多发膜玻璃结节，因为没有任何办法治疗所以一直观察，这5年来除身体出现更年期症状，也没有任何不适、但是17年到现在大的结节长了，不知道会不会发展、请巫主任给分析。

阅片以后，发现这些磨玻璃结节有其特殊性：

（1）病灶多枚均较大

（2）密集分布于各个肺叶、各个肺段，每个肺段内都有高危结节

（3）多个病灶位置深

（4）多个结节影像学达到微浸润性腺癌的阶段，部分达到浸润性腺癌的程度

（5）潜在风险病灶太多

（6）患者也是找遍了北上广深各大医院的外科医生，基本一致的观点，没办法处理，继续观察。

类似100余枚磨玻璃结节，平时也是常见，但是这例多发磨玻璃结节风险程度明显高很多，巫医生也会就我遇到的类似病例处理方案供给给患者做了参考。毕竟本例有特殊性，下一步治疗方案选择也是非常棘手的问题。

AI检测184个磨玻璃↓

超过8mm结节约30多枚↓

当我打开图像的时候，看到密密麻麻的磨玻璃结节，作为影像科医生的我也是千头万绪，更不要说其他医生了，但是多归多，我们还是必须按照影像学的一些特征进行分析。

病灶分类及影像学诊断

我想按解剖学分类，可能会对后续的分析可能会更为清晰

（备注：以下关于结节性质诊断均为影像学考虑为可能性大的诊断）

按照病灶所在的肺叶分类

1.右肺上叶结节（明显者17枚）

这个肺叶的病灶虽然大，但似乎没有密度特别高的，风险性相对较小。

（1）右肺上叶尖段纯磨玻璃结节，最大截面约2.2cm×1.7cm，形态欠规则，其内见小空泡影,磨玻璃成分CT平均值约-680Hu，病灶与1年前比较无明显变化，考虑为原位癌可能性大。

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（2）右肺上叶尖段混杂密度，最大径约0.9cm，CT值约-420Hu，其内可见小空洞，病灶境界清晰，与1年前无明显进展，考虑为微浸润性腺癌可能性大。病灶位置相对较深

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（3）右肺上叶前段纯磨玻璃，最大径约1.0cm，CT值约-540Hu，境界清晰，与1年前比较无明显变化，考虑为原位癌可能性大。

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（4）-（17）：以下多发结节，最大径约1.0cm，考虑为不典型腺瘤样增生-原位癌。

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2.右肺中叶结节（明显者3枚）

（1）右肺中叶内侧段磨玻璃结节，中心可见小空泡，边缘密度增高，CT值约-434Hu，考虑为微浸润腺癌可能性大。

（2）：右肺中叶内侧段磨玻璃结节，CT值约-530Hu，考虑为原位癌可能性大。

（3）：病灶较小，考虑不典型增生可能性大。

3.右肺下叶病灶（明显者24枚）

这个肺叶内前两枚风险较高

（1）：右肺下叶背段，结节大小约1.4cm×1.0cm，CT值约-414Hu，紧贴斜裂胸膜，境界清晰，考虑为浸润性腺癌可能性大。

（2）：右肺下叶背段，结节大小约1.5cm×1.3cm，CT值约-493Hu，紧贴斜裂胸膜，境界清晰，考虑为微浸润-浸润性腺癌可能性大。

（3）微浸润

（4-5）：微浸润

（6-24）原位-微浸润，部分为不典型腺瘤样增生

4.左肺上叶病灶（明显者24枚）

这个肺叶内高风险结节较多

（1）左肺上叶尖后段磨玻璃结节，最大截面约18mm×12cm，其中可见囊腔，囊壁厚薄不均，实性部分平均CT值约-430Hu，病灶边界较为清晰，近1年病灶最大径约增大约2mm，病灶与相邻胸膜更为密切，考虑为浸润性腺癌可能性大。

（2）：左肺上叶尖后段混合磨玻璃结节，中心可见小空泡，结节壁密度较高，呈分叶状，周边可见短小毛刺，考虑为浸润性腺癌可能性大。

（3）上述灶周结节：形态欠规则密度较高，微浸润可能性大。

（4）左肺上叶磨玻璃结节，大小约1.7cm×1.3cm，中央可见实性小结节，呈“煎鸡蛋征” ，可见粗大的引流血管，平均CT值约-330Hu，与一年前比较，病灶无明显变化，考虑为浸润性腺癌可能性大。

（5）微浸润性腺癌可能性大。位置很深

（6）微浸润性腺癌可能性大。

（7-8）上叶舌段这个两个微浸润可能性大。

（9-11）3枚囊腔，原位-微浸润

（11-24）：不典型增生-原位、部分不除外微浸润

5.左肺下叶病灶（明显者24枚）

（1-4）：左肺下叶结节相对没有特别大，密度特别高，这几枚考虑为微浸润可能性大，部分不除外浸润。

（5-24）：不典型腺瘤样增生-原位癌，极个别不除外微浸润。

花了几个小时的时间，终于把这些结节理了一遍，并且最了最近一年3次的比较。只有一个结节1年间增大了2mm，其余大部分结节均匀未见明显变化。

分析：

1.为什么很多医生觉得无从下手？

个人观点两个原因：

（1）难度高，毋庸置疑：拿着CT片一看这密密麻麻几乎占据了所有的肺叶及肺段，毫无头绪可言。不可能把全部肺去切除了。确实难度高，即便在选择性治疗时候，方案难度大，并且愈后情况不好说，很多人也不愿意去冒风险。

（2）现实的问题：医院里那些排着队，比这手术简单的，收益比很高的大量结节都在排着队呢，能推则推的心理的医生不在少数。因为难，所以推的你无法反驳。也不要用道德去绑架这些医生，这是当今的医疗体制，不是个人的问题。医生只是一个职业，和所有的老百姓一样，没有生来高尚的。

2.类似多发磨玻璃结节，继续观察还是需要干预？

毋庸置疑，这个患者是需要干预的。如果哪个医生说继续观察，除非我们的指南，我们千千万万的小结节手术和治疗是错误的。屁大个小结节都说的危言耸听的，都在大刀阔斧的切，催命一样的切，如果有人说这个病例不需要干预，除非是颠覆之前的认知。

3.有什么建议？

影像科医生没有决定治疗的权利，但是我们可以分析目前结节的风险程度。

对比以往的片子，我们把这些结节理清楚以后，认为手术还是最好的方案，并且理清之后，基本上所有的高危结节还是可以处理的，按照目前影像学诊断和病灶的情况需要手术了。

另外，左肺下叶需要切除的结节都在外周带，建议一次性切除

特别提醒：

手术方式一定要和医生进行一个沟通：

看能否做个左肺上叶尖后段的段切，其余左肺舌叶和左下肺风险结节均可以进行楔形切除。如果医生觉得难度大，看能否选择左上叶切除+加下叶外周带楔形切除。术前一定要让医生定好方案，特别重要，因为结节太多，避免手术进去找不到漏切高危结节。

（1）.右肺上叶病灶较大，但是密度还是很低的，目前有观察的余地。

（2）右肺中叶病灶微浸润性可能性大，亦可以观察随访。

（3）右肺下叶有两个病灶有可能到浸润的病灶，等第一次手术依据回复情况，再决定下一步治疗方案。

最后：鉴于我们看到的CT片最近的是2022年7月份的，等下次复查，第一要仔细对比各个病灶的变化情况，第二要找到认真负责的外科医生制定以下治疗计划。

以上都是个人观点，虽然患者现在如常人一样，但是毕竟还是有潜在的风险。很多医院不愿意给手术，这个手术可能会花费很多的精力，难度也不小。在这里也希望有更多的外科的同行看到，给点诊断和治疗的建议。希望有爱心、有能力、有人品、愿意为医疗事业、为人民健康努力、在专业上有所突破的有志之士帮助她。

另外，最近很多患有小磨玻璃结节朋友让发个科普减减压。看了这个5年都没有变化高危磨玻璃结节，是不是能解压呢

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