而真要走出困境，也许还得靠我们自己。

来源：老徐评医

作者：徐毓才

编辑：望舒

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记得曾经有人说过，与之前比，今年是最难的一年，面向未来也许是最好的一年（大意如此）。有人认为，这种说法过于悲观，但事实可能正如此。

除夕是中国传统节日中最重大的节日之一，除夕来自先秦时期的逐除的习俗。据《吕氏春秋季冬记》记载，古人在新年的前一天用击鼓的方法来驱逐“疫疬之鬼”，这就是“除夕”节令的由来。

据称，最早提及“除夕”这一名称的，是西晋周处撰的《风土记》等史籍。周、秦时期，每年将尽的时候，皇宫里要举行“大傩”的仪式，击鼓驱逐疫疠之鬼，称为“逐除”。

相传在远古时候，我们的祖先曾遭受一种最凶猛的野兽的威胁。这种猛兽叫＂年＂，它捕百兽为食，到了冬天，山中食物缺乏时，还会闯入村庄，猎食人和牲畜，百姓惶惶不可终日。人和＂年＂斗争了很多年，人们发现，年怕三种东西，红颜色、火光、响声。于是在冬天人们在自家门上挂上红颜色的桃木板，门口烧火堆，夜里通宵不睡，敲敲打打。这天夜里，＂年＂闯进村庄，见到家家有红色和火光，听见震天的响声，吓得跑回深山，再也不敢出来。夜过去了，人们互相祝贺道喜，大家张灯结彩，饮酒摆宴，庆祝胜利。于是以后人们就用火药做成了红色的爆竹，开始在除夕燃放。

所以除夕，本来就有去除戾气，走向新生的意思，是吉祥喜庆的好时节。

然而，当下站在这里，思考医疗机构的新的一年，也许将面临更加严峻的挑战。

去年大年初七，笔者曾经对2023年医疗机构面临形势做了一个分析。提出三个“预警”，一是财政投入重点在“清账”。重点可能会放在解决疫情防控欠账上，包括疫苗、核酸、突发事件急救能力建设等方面已经发生的欠账上，而企图在其他方面得到支持的可能性不大。建议医疗机构必须做好内部挖潜，深化改革，致力于创新，谋求生存与发展。

二是医保基金监管与药品耗材集采将继续持续推进。建议医疗机构必须积极主动适应并做好DRG/DIP医保支付制度改革，形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系，而且明确提出“这是医疗机构必须跨越的一道坎”。

三是预测“医疗机构依然很艰难”。消费医疗会大幅度缩水，迅猛扩建大量增加床位数的医疗机构运营成了大问题，巨大的成本可能会成为累赘，随着县级医院的崛起，城市扩张的大医院也许日子会越来越不好过，没有“特色”的民营医院估计还会继续倒闭。那为啥说将面临更严峻的挑战？

理由1 读懂《通报》背后的内容

2月7日，国家卫生健康委、国家发展改革委、教育部、 财政部、人力资源社会保障部、 国家医保局、国家中医药局六部门联合印发了关于2022年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报，这是第一次。以往不是这样。对于2020年和2021年公立医院绩效考核情况的通报都是“国家卫生健康委办公厅”，今年的“级别”突然大幅度提高。

但是在内容上却越来越“温柔”，著名医疗机构绩效管理专家秦永方在转发通报时更是连连发出了两句感叹，一句是“医院亏损情况已不重要”，一句是“避重就轻”。

回看2020年国考情况通报，内容详实，更是直言不讳指出，运营效率方面，医疗盈余普遍减少。2020年，全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89个百分点。全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，较2019年下降3.6个百分点；医院资产负债率为44.09%，与2019年基本持平。

患者就医感受和医务人员获得感仍需进一步改善。一是患者对于就医环境、标识的清晰程度、就诊的便捷程度等提出更高要求，尤其是与其他年龄人群相比，60岁以上的老年人对就医过程中挂号便捷程度、医院空间便利程度、服务设施配备、出入院手续办理的便捷程度等不满意的程度相对较高，表明在积极应对人口老龄化的战略背景下，公立医院要进一步提高医疗服务“适老化”程度，落实便捷老年人就医的相关举措。二是医院员工中，反映劳动强度较高、工作负担重的比例相对较高。分群体看，护士和初级职称人员的满意度相对较低，上述两个群体中，认为薪酬待遇和福利保障与预期目标存在一定差距的比例较高。

2021年三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报尽管也是国家卫健委办公厅印发，但已经少了很多“实情”，只是提出“科学管理水平仍需进一步提升”。一是在诊疗水平方面。部分三级公立综合医院的CMI值明显低于全国平均水平；在综合考虑收治患者的疾病复杂程度后，仍有近三分之一的综合医院的抗菌药物使用强度未达到相应要求。二是在服务能力方面。门诊患者希望在就诊的过程中能够有干净整洁的就诊环境、便利的挂号条件及清晰明确的标识等；住院患者希望能够加强疼痛管理，重视饭菜质量和临床营养，提升出入院手续办理的便捷程度等。三是在学科建设方面。部分医院因地理位置、经济发展水平、编制问题等导致人才引进困难和人才流失严重，表现为教育经费有限、临床带教师资不足、科研基础较为薄弱、信息技术支持力度不够等。县级三级公立医院在人才配备、科研创新等方面都存在一定弱势，2021年，约半数县级三级公立医院没有科研经费或科研经费总额位于全国的后10%。

而今年的通报，在存在问题方面更是没有了“干货”，仅仅提出三点，一是医疗资源布局问题从总量不足转向结构不足，在满足人民群众高质量医疗服务需求上还有差距。二是医院科学化治理能力有待进一步加强，应对重大风险挑战的韧性还不够。在管理能力方面，部分医院具体工作人员存在专业能力不足的情况，如有医院会计核算基础薄弱、财务核算不准确等。从全国层面看，设置总会计师的三级公立医院占比仍不足80.0%，与“全面落实总会计师制度”要求还有较大差距。在患者就医体验方面，排队缴费时间长、看病楼上楼下“折返跑”的流程性问题仍然存在；部分医院回应患者对疼痛管理、老年护理、康复服务等方面呈现的新期盼不够及时，适老化和无障碍改造仍不到位。在人才培养方面，教学科研相关指标下降较为显著，发表教学论文数与卫生技术人员数之比较2021年下降14.6%，省部级及以上教育教学课题数与卫生技术人员数之比较2021年下降20.0%，公立医院对人才培养的重视程度还有待加强。

三是医院对改革政策的进一步同质落实和细化执行还不够，发挥政策合力和协同效应还有差距。在医疗服务收入方面，东北地区、华北地区、西北地区医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入的比例均低于27.0%，比全国平均水平低近2.0个百分点。此外，人才政策的落实情况、临床科研的支持情况等，也对公立医院的良性运行产生影响。

而在“工作要求”提的比较多。一是要求深入总结五年经验做法，持续优化深化绩效考核工作。各地、各有关部门应认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，结合工作实际，持续优化绩效考核工作。一是科学充分运用绩效考核结果，持续深化医保支付方式改革、薪酬分配制度改革等方面的外部政策凝聚合力，提高政策衔接和系统集成性。二是结合绩效考核发现的实际情况，有针对性地查找存在的差距并挖掘典型，引导三级公立医院持续优化医院内部管理和服务流程，促进资源有效分配和使用，提高医疗服务效率和运行效率。三是积极总结公立医院绩效考核以客观数据为评价基础的工作经验，对绩效考核积累的数据资源进行深入分析，为卫生健康领域科学化决策、精准化治理和高效化服务提供数据支撑。

二是立足新发展阶段要求，持续推动构建公立医院高质量发展新格局。各地、各有关部门应当统筹考虑辖区内居民人口分布、年龄结构及老龄化发展趋势、疾病谱特点、就医流向，提升三级公立医院疾病诊疗的综合服务能力，推动三级公立医院落实功能定位。在高水平公立医院网络建设、临床重点专科群建设、高质量人才队伍建设、“三位一体”智慧医院建设方面持续发力；完善医疗质量管理与控制体系建设，提升医疗质量，推动公立医院“以疾病为中心”向“以病人为中心”转变，持续改进医疗服务流程，提升患者看病就医体验；健全现代医院管理制度，提升医院管理规范化水平，提升临床科研能力，实现高水平科技自立自强。

三是进一步促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。各地、各有关部门应深入贯彻落实党的二十大精神，准确把握卫生健康事业发展规律，进一步促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局。坚持以“双中心”建设为引领，积极发挥行业引领和辐射带动作用，实现优质医疗资源平移输出，推进区域分开；以临床重点专科“百千万”工程为抓手，持续推进临床专科能力建设，提升三级公立医院疑难危重患者的综合服务能力，引导急慢分开；以“信息化”和“医联体”为支撑，拓宽优质医疗资源扩容下沉渠道并构建分级诊疗格局，立足上下分开。不断提升基本医疗卫生服务公平性和可及性，缩小城乡、区域、人群之间资源配置、服务能力和健康水平差异，更好地满足医疗服务需求。

不过也可以从“要求”方面体验到公立医院存在的问题和改进的方向和重点。

理由2 几个部门会议“透露”了真实情况

一是1月11日至12日，全国卫生健康工作会议。会议指出，2024年是中华人民共和国成立75周年，是实施“十四五”规划的关键一年，也是卫生健康事业改革创新、强基固本、全面提升的重要一年。全国卫生健康系统要坚定不移推进深化医改各项任务。以人员下沉为核心深化医联（共）体建设，以落实功能定位为重点统筹“双中心”和临床专科建设，以“三个转变、三个提高”为方向持续推进公立医院高质量发展，以推广三明医改经验为抓手促进“三医”协同发展和治理。持续加强县医院能力建设，深入推进“千县工程”。会议要求，全国卫生健康系统要以“时时放心不下”的责任感守好底线，保民生、防风险、促发展，周密抓好岁末年初重点工作。增强底线思维，强化应急值守，加强医疗卫生资源统筹调度和物资配备，做好冬春季传染病防治工作，切实维护人民群众身体健康。始终绷紧安全生产这根弦，落实“三管三必须”，全面排查整改各类风险隐患。加强正面宣传，深入宣传卫生健康系统“时代楷模”和“最美医生”，及时回应社会关切。组织好“送温暖”活动，多做暖人心的民生实事。

二是1月30日，2024年全国卫生健康财务工作会议。会议充分肯定了2023年工作成效，深刻分析面临的新形势，安排部署2024年重点任务。会议强调，要聚焦重大战略任务，注重前瞻布局、优化支出结构，切实做好健康中国建设保障；聚焦高质量发展，强化协同联动、放大组合效应，进一步加大医改经济政策供给；聚焦制度机制，推动业财融合、丰富监管手段，持续提升行业经济管理水平；聚焦“三保”底线，打好提前量、留出冗余度，坚决兜住兜准兜牢底线。什么是“三保”，即保基本民生、保工资、保运转。2023年底召开的中央经济工作会议提出，要增强财政可持续性，兜牢基层“三保”底线。

三是1月31日，全国卫生健康体改工作会议。会议总结了2023年深化医改工作，研究部署2024年重点任务。会议指出，2023年推动深化医改各项工作取得明显成效。2024年，要进一步全面深化医改，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，加快优质医疗资源扩容和均衡布局，深化以公益性为导向的公立医院改革，创新医防协同、医防融合机制，进一步完善医疗卫生服务体系，以更大力度抓好各项改革任务落地落实。

四是1月9日，全国医疗保障工作会议。

会议强调，全国医保系统要坚持政治统领，持续提高制度统一性和规范性，用医保高质量发展更好服务中国式现代化。坚持人民至上，尽力而为、量力而行，统筹好群众医疗保障的当前和长远关系。坚持系统观念，改革和管理并重，统筹好全面深化改革和精细化管理之间的关系。坚持防范风险，先立后破、循序渐进，统筹好医保改革发展和国家安全之间的关系。坚持三医联动，发挥有效市场和有为政府作用，统筹推动医保、医疗、医药协同发展和治理。

会议明确，2024年医保工作要强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。联合多部门聚焦重点领域开展专项治理，切实发挥好“以查促改”作用。要深化医疗服务价格改革和管理。重点关注矛盾突出的项目价格，同时开展大型设备检查价格专项治理。要推动集采“扩围提质”。开展新批次国家组织药品耗材集采，做好集采中选品种协议期满接续，实现国家和省级集采药品数合计至少达到500个。要优化支付方式改革。发挥医保在支持公立医院高质量发展、中医药传承创新、紧密型县域医共体建设方面的作用。

这里重点聊聊“优化支付方式改革”。

这两年，医保支付方式改革（DRG/DIP）和医保基金监管，可以说是对医疗机构影响最大的两记重拳。值得注意的是今年在医保支付方式改革（DRG/DIP）方面用了“优化”两个字，而这两个字恰恰说明DRG/DIP在推进过程中存在“不优”的问题，所以才需要“优化”，用一句“老话”说就是要“推进医保、医疗、医药协同发展与治理”，怎么推进三医协同发展与治理，卫健委会议明确了要“以推广三明医改经验为抓手”促进“三医”协同发展和治理。怎么“优化”，医保局明确要“发挥医保在支持公立医院高质量发展、中医药传承创新、紧密型县域医共体建设方面的作用”，这实际上也是医疗机构最应该抓住的“战略机遇”。

2021年11月26日，国家医疗保障局印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，要求在三年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

具体工作任务是聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务。

在抓扩面方面，实现四个全面覆盖，即统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金全面覆盖，推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。

抓统筹地区全面覆盖指在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。鼓励以省（自治区、直辖市）为单位提前完成统筹地区全覆盖任务。

抓医疗机构全面覆盖指统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。

抓病种全面覆盖（原则上达到90%）指统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上。

抓医保基金全面覆盖（原则上达到70%）指统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。

在建机制方面，主要是建立完善核心要素管理与调整机制、健全绩效管理与运行监测机制、形成多方参与的评价与争议处理机制、建立相关改革的协同推进机制四个工作机制。

在打基础方面，加强专业能力、信息系统、标准规范和示范点四项基础建设。

在推协同方面，重点是推进医疗机构协同改革，推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。

而对于医保基金监管，随着国家医保局第二任局长到任，强监管意味很浓。这里不细聊。

有人说，这也是很难得的一个大年三十，未来五年（直到2029年）都再也没有大年三十，只有大年二十九。最期待的是能够如此，让艰难也一去不复返，至少未来五年不再这么难！

当然，这只是期许，而真要走出困境，也许还得靠我们自己。

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