小编导读
多囊卵巢综合征是育龄期妇女最常见的内分泌代谢疾病，在育龄妇女中发病率约6%～10%。疾病表现为多毛、痤疮、月经异常、不孕等，常伴有胰岛素抵抗和肥胖，且大几率会引起糖尿病、高血压、子宫内膜痛等远期并发症，严重影响女性生命质量。
01
【病案】肾阳虚、肝郁、气虚血瘀型
郭某，29岁，女，已婚。初诊日期：2012年3月16日。
主诉：婚后2年同居未避孕未受孕；月经稀发。
现病史：22岁开始月经周期后愆，有时半年不潮，渐至完全闭经。从2010年至今，已用中西药不间断治疗两年。曾先后服用妈富隆、二甲双胍复方玄驹胶囊，较大剂量HMG促排卵，每次150U（2支），连用8天，及黄体支持疗法两个周期，可排卵，但不孕。在他处中医治疗，服药期间，月经可45天一潮，但停药超过两个月即反复如旧，亦未受孕。平素畏寒甚，胃脘凉嗜睡乏力，寐差，易生闷气。舌暗淡，轻齿痕。脉略弦。（男方精液检查在正常范围)
月经史：15岁月经初潮，周期30～60天，经期4天。末次月经日期2012年1月27日，经前、后期腰酸困5～15天。
妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，宫颈柔软，宫体平位，正常大小，活动欠佳，右附件稍牵拉，无压痛，左附件无压痛。
子宫输卵管造影：基本正常，右输卵管轻度盘绕。
血清生殖激素测定：2012年1月，月经第3天检查，FSH6.01IU/mL，LH13.57IU/mL,LH/FSH>2。
血清胰岛素测定：空腹9.0mmol/L（参考值3.0～25.0mmol/L），餐后115.8mmol/L。
西医诊断：原发不孕症；多囊卵巢综合征。
中医辨证：肾阳虚，肝郁、气虚血瘀不孕。
中医治法：温补肾阳、疏肝活血、补气益冲任。
西医治法：催经、促排卵。
处方：
①中医自拟多囊1号方。制附子10g，肉桂6g，熟地黄15g，山药24g，山茱萸10g，柴胡15g，合欢花10g，党参18g，当归15g，王不留行18g，桃仁6g，红花6g，羌活6g，制鳖甲18g。7剂，水煎服，每日1剂。
②黄体酮，20mg肌内注射，每日1次，初诊次日开始注射，连用3日。
③枸橼酸氯米芬胶囊，月经第5日开始，每日100mg（2片），连用5日。
④戊酸雌二醇，月经第5日开始，每日1mg（1片），连用21日。
⑤HMG，月经第10日开始，每日肌内注射75U（1支），连用4日。
医嘱：BBT检测；心理调整。
3月31日二诊：服中药7剂后经潮，末次月经日期3月23日，量甚少夹血渣，经期小腹及腰胀2天。平日恶寒、胃凉、寐差等症已无，但稍有热感，口渴、口苦，仍胸闷，双下腹隐痛。月经周期第8天。前方减附、桂，改用温补肝肾益冲药。
处方:
①菟丝子10g，熟地黄15g，山药18g，枸杞子12g，蛇床子10g，巴戟天12g，鹿角霜12g，紫河车6g，柴胡18g，合欢花15g，当归15g，王不留行18g，桃仁6g，红花6g。7剂，水煎服，每日1剂。后减桃仁、红花，又服7剂。
②绒毛膜促性腺激素，10000U，卵泡成熟时，一次性肌内注射。
③黄体酮，排卵后每日肌内注射20mg，连用12天。
4月15日：服上方14剂，同时使用氯米芬、HMG促排卵。4月10日（周期第19日)阴超双卵泡仍小，最大卵泡双侧各8mm的1个，至4月14日（周期第23天）阴超显示左侧卵泡31mmx29mm透声差，右33mmx28mm呈网状结构，提示卵泡黄素化，上方黄体酮暂取消。平素无明显不适。目前周期第24天。继续调经。
处方：
①熟地黄18g，山药24g，山茱萸10g，巴戟天10g，紫河车6g，路路通12g，王不留行18g，柴胡18g，合欢花15g，党参18g，黄芪18g，莪术18g当归15g，赤芍15g，薏苡仁18g。共14剂，水煎服，每日1剂。
②（下一个月经周期用药）来曲唑，2.5mg，1日2次，月经第3日起连服5日。
③HMG，75U肌内注射，1日1次，月经第8日起，连用4日。
④戊酸雌二醇，1mg，1日1次，月经第5日起，连用21日。
⑤二甲双胍，500mg，每日3次，餐间服，暂服1个月。
4月28日：中西药同用，无明显不适。胃稍凉，双下腹时隐痛。末次月经日期4月24日，经量已正常，3日净，经前腰困1天，痤疮偶发，左下腹隐痛2天。经期无不适。周期第5日，继续补肾疏肝、活血益冲调经、促排卵助孕。
处方：
①菟丝子15g，熟地黄15g，山药18g，山茱萸10g，制鳖甲18g，柴胡15g，当归15g，赤芍15g，丹参15g，合欢花15g，吴茱萸6g，紫河车6g，乌药12g，甘草12g,羌活10g，巴戟天12g。共14剂，水煎服，每日1剂。
②绒毛膜促性腺激素，10000U，卵泡长至18mm时肌内注射。
医嘱：加强运动；饮食调理；控制体重。
5月12日复诊：服中药14剂，无不适。5月5日（周期第12天）阴超左卵泡16.5mmx13mmx16mm，嘱隔日性交一次，连续3次，5月8日再阴超卵泡均消失。4月28日处方加减。
处方：菟丝子18g，巴戟天12g，鹿角霜12g，熟地黄15g，山药30g，党参15g，山茱萸10g，紫河车6g，柴胡12g，合欢花10g，当归15g，丹参15g，川续断18g，怀牛膝12g，陈皮15g。14剂，水煎服，1日1剂。
6月2日复诊：服中药14剂，乳房略胀。月经超期未至，6月1日测孕血HCG806.2mIU/mL，服保胎方14剂。
6月19日复诊：孕45天，阴超提示四胞胎，1胎未长成，余3胎均好已于6月17日行减胎术，保留2胎。继以原方加减服至孕3个月。
随访：于2013年2月5日剖宫产二女。
【按语】患者闭经多年，腰酸、恶寒甚，乏力，抑郁，其主证为肾阳虚肝郁气虚血瘀，主病为多囊卵巢综合征，故侯老中药方以附子、肉桂、熟地黄山药、山茱萸温阳补肾益冲任；柴胡、合欢花舒肝活血益冲任；党参、当归补气血益冲任；羌活升清达阳鼓舞肾阳；鳖甲、主不留行活血软坚，以兼顾输卵管牵拉、盘绕之征；当下闭经5个月，暂需用桃仁、红花治标活血通络。全方标本兼顾，以调月经。同时配合西药黄体酮，使月经尽快来潮。
月经来潮后恶寒、腰酸等症明显减轻，方去附、桂，改以温补肝肾为主，兼疏肝活血，并配合西药治疗。因考虑既往西药用较大量HMG促使卵泡成熟，故在用中药辨治的同时，结合使用了氯米芬加少量HMG以图较好地促进排卵，治疗结果卵泡成熟，未能排出，后虽达到了排卵和妊娠的目的，但形成了多胎妊娠，说明西医促排卵药药量偏大，值得反思警惕。
本文部分内容选自《不孕不育症治验集粹——宁夏名医侯玲玲六十年临证心得实录》（中国中医药出版社出版，杜小利主编），最终解释权归原作者所有
