临床上，并非只要确诊了糖尿病，医生就一定会马上开降糖药治疗。事实上，一些血糖水平刚刚达到糖尿病的诊断标准、病程还不长的患者，医生有时候会让他们先通过饮食控制、运动锻炼等健康生活方式的干预来控制血糖。

那么，问题就来了：到底血糖达到什么水平，需要启动降糖药的治疗？首选的药物又有哪些呢？

这篇文章就以2023版《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》当中的最新医学推荐作为基础，来回答上述这些问题。

《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》

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临床上，可以反映血糖水平的指标不少，常用的比如空腹血糖、餐后血糖还有糖化血红蛋白 HbA1c等等。

而一般，判断一位患者“需不需要服降糖药”以及“血糖控制得好不好”，主要看的是【糖化血红蛋白 HbA1c】的高低。

这是因为，糖化血红蛋白 HbA1c这项指标不太受饮食、睡眠、近期身体状态等因素的影响，不像空腹和餐后血糖一样容易上下波动。它可以反映过去2-3个月内，人体血糖的平均水平。

在绝大部分情况下，糖化血红蛋白 HbA1c的数值越大，代表过去2-3个月内的平均血糖水平越高，就越需要得到有效的治疗；而在用药以后，糖化血红蛋白 HbA1c的数值下降得越多，则意味着治疗的效果越好。

当然了，这并不是说“空腹血糖”和“餐后血糖”就不用再看了。这些血糖指标也很重要，是在看糖化血红蛋白 HbA1c的同时需要兼顾的。只不过，相对来说，在指导治疗和评估疗效的时候，会优先以糖化血红蛋白 HbA1c作为主要参考！

2023最新版《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》总结了国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）成立6年多以来的运行经验，并结合当前国内外最新代谢病诊疗指南的推荐，清晰地归纳出了一幅2型糖尿病降糖药物的使用流程图。

根据这份流程图，在确诊2型糖尿病以后，应该立刻采取饮食控制、运动锻炼以及减重等健康生活方式的干预来作为【基础治疗手段】。

《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》

假如仅通过健康生活方式的干预，就可以把糖化血红蛋白 HbA1c的水平控制在7.0%以内，那么，暂时可以先不启动降糖药的治疗。

但如果仅依靠健康生活方式的干预无法让糖化血红蛋白 HbA1c降到7.0%以内，则应该考虑使用降糖药：

其中，糖化血红蛋白 HbA1c在7.0%-7.5%之间的患者，建议先使用单一种类的降糖药来进行治疗；

糖化血红蛋白 HbA1c再高一点儿在7.5%-9.0%之间的患者，则需要考虑同时使用两种不同的降糖药进行联合治疗；

而糖化血红蛋白 HbA1c≥9.0%的患者，甚至需要直接启动胰岛素治疗。

《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》

从这里，我们就可以看出，对于糖化血红蛋白水平暂时处于6.5%-7.0%之间的患者来说，虽然这项指标已经达到了诊断糖尿病的标准（HbA1c≥6.5%），但暂时还没有满足必须服药的条件。因此，医生建议这部分患者先通过健康生活方式的干预来进行治疗是没有问题的。也就是说，对于糖化血红蛋白 HbA1c刚超过6.5%的这部分患者，确实不是必须启动药物治疗的。

此外，还有一点需要特别注意，这就是上述所提到的用药原则仅适用于“2型糖尿病”的患者。像“1型糖尿病”或“成人隐匿性自身免疫糖尿病”的患者则不建议参考。

在了解了何时需要用药以后，接下来的问题就是：该用什么药？

临床上，常用的降糖药至少包括九大类，除去胰岛素或胰岛素类似物，也有八种“非胰岛素”类的药物。

那么，要在这么多种药物当中只选出一种来使用，到底应该怎么选呢？

《2型糖尿病基层合理用药指南》

按照最新的医学理念，首选降糖药究竟应该吃哪一种，关键要先看是否存在【心肾风险】！

这里的【心肾风险】具体是指四种情况：

第一，糖尿病合并冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）；

第二，糖尿病合并心力衰竭；

第三，糖尿病合并慢性肾脏疾病，肾小球滤过率eGFR＜60mL·min-1·（1.73m²）-1；

第四，糖尿病合并心肾高危因素，这里的“心肾高危因素”指的是年龄≥55岁，除此以外，还同时合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中的至少两个。

假如2型糖尿病患者同时存在【心肾风险】，那么，在首选药物上应该优先考虑“列净类”降糖药或“肽类”降糖针的其中之一。

《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》

因为，研究发现，这两类降糖药除了可以有效降低血糖以外，还具有非常明确的心肾保护效应。

其中，“列净类”降糖药是一类新型口服降糖药，其代表药物有达格列净、恩格列净、卡格列净等等。

而“肽类”降糖针则是一种主要通过皮下注射为给药方式的注射制剂，其口服版本在不久的将来会逐步上市。目前，临床上，使用比较多的“肽类”降糖针包括：利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等等。

而如果2型糖尿病患者不存在明显的【心肾风险】，那么，《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》建议：首选的药物可以从二甲双胍、阿卡波糖等α-糖苷酶抑制剂、“列净类”药物以及“肽类”降糖针这四种药物当中选择一种。

《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》

二甲双胍与阿卡波糖都是很多糖尿病患者比较熟悉的降糖“老药”了，在单独使用的时候，阿卡波糖比较适合用于以餐后血糖升高为主的患者；而二甲双胍则是更适合用于以空腹血糖升高为主或空腹、餐后血糖同时升高的患者。

最后，总结一下，确诊了糖尿病并不意味着就必须立刻服药治疗，健康生活方式的干预才是最基本的控糖手段。但假如健康生活方式干预效果不好，糖化血红蛋白不能降到7.0%以内，则应该及时启动降糖药的治疗。而在药物的选择上，最新的医学理念认为，【心肾风险】是要首先参考的重要因素。

【参考文献】

1，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版） 《中华内分泌代谢杂志》 2023年6月 第39卷 第6期

2，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021年6月 第20卷 第6期

3，钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂临床合理应用中国专家建议 《中国糖尿病杂志》2016年10月 第24卷 第10期

4，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 《中国循环杂志》 2020年3月 第35卷 第3期

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