流行病学调查显示，我国年龄≥65岁的老年人群当中，有半数以上存在高血压这个问题。但只有不到50%的老年高血压患者接受了正规的降压治疗，而血压实际的控制率却连15%都不到！

如此之低的血压控制率，所反映出的是老年高血压“不容易控制”的现状。临床上，也经常有老年高血压患者抱怨：“高压”好不容易降下去了，但“低压”就太低了；又或者，血压总是“忽高忽低”，不知道降压药是该增加还是减少……

那么，本文就基于中国老年医学学会高血压分会在2023年6月最新发布的《中国老年高血压管理指南2023》来解答一下，引起老年高血压“不易控制”的原因究竟有哪些；以及，遵循哪些降压原则可以改善这些问题。

《中国老年高血压管理指南2023》

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原因一 “高压”高，而“低压”低

在老年高血压患者身上有一种特别明显的特点，这就是“高压”（收缩压）比较高，但“低压”（舒张压）不高甚至偏低。为此，临床上把这种“高压”≥140mmHg且“低压”＜90mmHg的高血压给专门定义为【老年单纯收缩期高血压】。临床观察发现，老年高血压患者当中有一半以上都属于这种情况。

《中国老年高血压管理指南2023》

而当血压表现出这种特点时，往往会给降压治疗增加不小的难度！

这是因为，目前还没有哪一种降压药是只降“高压”而不降“低压”的。也就是说，在服用任何一种降压药以后，理论上，“高压”与“低压”都会下降。

那么，问题就来了，对于一些“高压”比较高、同时“低压”又很低的患者来说，一旦让“高压”降下来了，往往就意味着“低压”可能被降得太低。这就会让大家觉得很“伤脑经”！

那么，在老年人身上为何容易出现这种现象呢？

原来，随着年龄的增长，大动脉的弹性会不断下降，动脉硬化程度会不断增强。这种大动脉弹性的减弱，让动脉不再能够很好地“缓冲”血流所形成的压力，因此，整个动脉系统内的“脉压差”（“高压”-“低压”=“脉压差”）会不断地扩大。所产生的结果就是：“高压”越来越高，而“低压”却越来越低。

此外，年龄的增长也会让心脏瓣膜开始出现“老化”的迹象，当主动脉瓣出现一定程度的关闭不全时，血压也会朝着“高压”越来越高而“低压”越来越低的趋势发展。

也就是说，“高压”高而“低压”低的主要形成原因与循环系统的衰老有关，我们无法指望通过某些治疗手段来解决这个问题。

原因二 血压波动大

在老年高血压患者身上还可以观察到另一种现象，这就是血压水平容易受到一些因素的影响而出现较大幅度的波动。

比较常见的例如，起身或站立等体位改变所引起的【体位性低血压】；再比如，进餐、进食引起的【餐后低血压】；还有因为时间变化所导致的【昼夜血压节律异常】，可以表现为白天血压不高而夜间高，又或者上午血压很高但下午不高等等。

这些时常出现的血压大幅度波动同样会给降压治疗带来巨大挑战，时高时低的血压让很多患者无法长期坚持服用降压药。很多人担心，降压药会加重低血压甚至跌倒、晕厥等事件的发生风险。

而研究发现，之所以老年高血压患者很容易伴随有血压波动，这主要与老年人体内血压的自我调节能力下降有关，这同样属于心血管系统衰老的表现，很难简单地解决。

也就是说，无论是【“高压”高、“低压”低】还是【血压波动大】，这两个关键问题都不太容易解决，而正是它们造成了老年高血压的“难以控制”。

为了尽量克服老年高血压“不易控制”的这种现状，《中国老年高血压管理指南2023》再次强调了老年高血压患者降压治疗的三大原则。

一 降压药从小剂量开始服用

从小剂量开始使用降压药，可以有足够的时间来观察身体对于血压的反应，这样就可以避免“低压”一下子被降得太低。

在确保“低压”没有被降得过低或者不出现明显低血压症状的前提下，再根据“高压”下降的程度来逐步增加降压药的剂量。

一般来说，目前临床上常用的降压药都不会在短短几天内就立刻让血压降下来，往往需要通过一两周的时间逐步发挥出药效。所以，大家不要因为才服药两三天血压没有明显下降，就立刻增加药物。而应该是规律服药2周以上，再来评估降压的效果。

可以说，从小剂量开始使用降压药，是应对“低压”低的基本策略。

二 优先使用【长效】降压药

所谓【长效】降压药，最简单的一种判断标准就是“一天只用服一次”的降压药。

这类降压药往往在体内的作用时间更为持久，理想状态下，可以保持一天24小时血液当中的药物浓度都处于一个相对稳定的水平。

坚持使用【长效】降压药对于减少血压波动是很有意义的！所以，大家不要再因为血压波动大而轻易拒绝服用降压药，相反，有时候吃上了降压药，血压波动的情况会明显减少。

三 适度设定【个性化】目标

前面我们已经提到，很多时候，老年高血压患者血压“不易控制”这个难题与年龄的增长、循环系统的衰老等不可逆因素有关。而且，随着年龄的继续增长，这个因素会不断恶化。因此，年龄越大，矛盾可能就会越深，血压就越难以控制。

这个时候，适当根据个体情况调整降压的目标就显得很关键了。比方说，对于一些“低压”过低的患者来说，“高压”有时候不一定非得降到140mmHg以下，而应该先把“＜150mmHg”作为第一目标。等达成了“＜150mmHg”这个目标以后，可以再尝试看看有没有机会降到140mmHg以内。

事实上，上述这几项重要的治疗原则并不是新版医学指南所刚刚提出的，这些都是老年高血压治疗存在已久的原则。不过，很多患者还是对此并不清楚。希望大家在明白了背后的原因以后，能够更好地配合医生制定的用药方案！

【参考文献】

1，中国老年高血压管理指南2023 《中国高血压杂志》 2023年6月 第31卷 第6期

2，中国高血压防治指南（2018年修订版） 《中国心血管杂志》 2019年2月 第24卷 第1期

3，中国老年高血压管理指南2019 《中国心血管杂志》 2019年2月 第24卷 第1期