临床上，冠心病是最常见的一种动脉粥样硬化性心血管疾病。
由于低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C被认为是促进动脉粥样硬化发生与发展的关键“坏胆固醇”，因此，相较于普通人，冠心病患者的低密度脂蛋白胆固醇往往需要得到更加严格的控制。
在不少冠心病患者的印象当中，低密度脂蛋白胆固醇水平应该降到“＜1.8mmol/L”。但近年来有越来越多的医学指导文件都在强调：一部分病情较为严重的冠心病患者，需要把低密度脂蛋白胆固醇降到“＜1.4mmol/L”！
那么，究竟怎样的冠心病患者需要把低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以内？以及，我们又有没有足够的手段来实现这样的目标呢？
这篇文章就以2023最新版《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》作为基础，来回答上述这些问题。
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“极高危”之上 还有“超高危”一般来说，医学上判定一个人的低密度脂蛋白胆固醇究竟需要降到多少，主要是看这个人的总体心血管风险处于哪个等级。
比方说，普通人群的心血管风险多处于“中低危”，只用把低密度脂蛋白胆固醇控制在“＜3.4mmol/L”即可。
而像2型糖尿病患者或者低密度脂蛋白胆固醇水平≥4.9mmol/L的人，则心血管风险处于“高危”这个等级，需要进一步把低密度脂蛋白胆固醇控制到“＜2.6mmol/L”。
在过去很长一段时间里，冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病患者全都被归类为“极高危”这个风险等级，相对应的低密度脂蛋白胆固醇控制目标则是“＜1.8mmol/L”。
然而，大量的医学观察发现，同为“极高危”人群，不同的患者之间再次发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险却大不一样。部分病情更加严重、复杂的患者，后续再次发生心血管事件的风险远大于其他患者。
为此，2020版《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》就特别提出：在“极高危”这个等级之上，应该增设“超高危”这个风险等级，以此来划定出心血管风险更高的患者。
而2023版《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》则是沿用了这样一种心血管风险分级方法，并专门强调：“超高危”患者的低密度脂蛋白胆固醇控制目标正是“＜1.4mmol/L”！
怎样的患者 属于“超高危”？要想搞清楚究竟哪些冠心病患者属于“超高危”，大家首先需要看清楚以下四种【严重心血管事件】与八类【高危因素】：
四种【严重心血管事件】包括：
第一，1年内发生过“急性冠脉综合征 ACS”。这里的“急性冠脉综合征”包括了“ST段抬高型心肌梗死”、“非ST段抬高型心肌梗死”与“不稳定型心绞痛”这三种诊断。如果在过去一年内，您的出院小结上写着上述这三项诊断当中的任意一项，那么，就算满足这一条。
第二，在一年甚至更久以前，还曾经发生过“心肌梗死”。
第三，曾经发生过大面积脑梗塞（缺血性脑卒中）。
第四，曾患有过可以引起明显症状的四肢动脉疾病（比如间歇性跛行），并因此而接受过血管扩张、支架、手术甚至截肢等治疗。
八类【高危因素】则是指：
1，已经把低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以内的患者，仍然再次发生了心肌梗死、脑梗塞等严重心血管事件。
2，家中直系亲属，有男性在55岁以前或者女性在65岁以前就患上冠心病的情况（早发冠心病家族史）。
3，患有“家族性高胆固醇血症”，或者，在未使用任何降脂药以前，低密度脂蛋白胆固醇水平≥4.9mmol/L。
4，曾经因为冠心病而植入过支架或接受过搭桥手术。
5，患有糖尿病。
6，患有高血压。
7，患有3-4期慢性肾脏疾病。
8，吸烟。
按照医学原则，假如发生过≥2项【严重心血管事件】；又或者只发生过1次【严重心血管事件】但还同时合并≥2种【高危因素】，那么，满足这些条件的冠心病患者就属于“超高危”患者。
举例来说，一位三年前曾经发生过“急性心梗”的患者，最近半年又因为“急性冠脉综合征”再次住院。那么，这位患者就算是发生过2次【严重心血管事件】，属于“超高危”患者。
再比如，最近刚刚因为“不稳定型心绞痛”住院，同时还有高血压病史并长期吸烟的患者，则算是发生过1次【严重心血管事件】但合并有2种【高危因素】，因此，也属于“超高危”患者。
可以说，在临床上，只要曾经发生过“心梗”或近期出现过“急性冠脉综合征”的患者，基本上都很容易达到“超高危”的条件。
用好“依折麦布” 必要时打“降脂针”既然知道了有不少冠心病患者需要把低密度脂蛋白胆固醇给降到1.4mmol/L以内，那么问题就来了：如何才能有效地将这项指标给降下去呢？
确实，对于大部分冠心病患者来说，单靠他汀类降脂药这一种药物往往很难让低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以内。
因为，适合中国人群使用的主要是“中等强度”他汀，而“中等强度”他汀一般只能让低密度脂蛋白胆固醇水平下降约25%-50%。
也就是说，只要冠心病患者原本的低密度脂蛋白胆固醇水平在2.8mmol/L以上，那么，即便是他汀可以发挥出最大的功效，也往往很难将其降至1.4mmol/L以内。而实际上，大量的冠心病患者原本的低密度脂蛋白胆固醇水平是远超过这一数值的。
不过，大家不需要为此担心！如今，已经有非常成熟的递进式降胆固醇用药策略：
第一步，是在他汀的基础上增加胆固醇吸收抑制剂“依折麦布”（国产的叫做“海博麦布”）。这类药物是一种口服药物，很适合与他汀搭配，可以进一步让低密度脂蛋白胆固醇水平再下降约20%。
第二步，假如联用他汀与依折麦布这两种药物，仍不能让低密度脂蛋白胆固醇降至1.4mmol/L以内。那么，应该考虑将依折麦布给更换为“降脂针”。所谓“降脂针”指的是“PCSK9抑制剂”这种新型降胆固醇药物，其主要通过注射方式给药，因此被称为“降脂针”。目前，“降脂针”是降胆固醇效果最强的单药，当它与他汀一起使用的时候，可以让低密度脂蛋白胆固醇水平下降约75%。
第三步，如果他汀与“降脂针”联用都还不解决问题，则可以考虑采取【他汀+依折麦布+“降脂针”】的三联用药方案。这是目前最为强效的降胆固醇用药策略，可以让低密度脂蛋白胆固醇水平下降约85%。
也就是说，只要冠心病患者原本的低密度脂蛋白胆固醇水平不超过9.3mmol/L，那么，依靠上述这三类药物的搭配就完全可以让这项指标“达标”。而现实当中，低密度脂蛋白胆固醇水平能超过这一程度的确实少之又少。
【参考文献】
1，冠状动脉粥样硬化性心血管疾病患者药物治疗管理路径专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年6月 第21卷 第6期
2，超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识 《中华心血管病杂志》 2020年4月 第48卷 第4期
3，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
4，血脂异常基层诊疗指南（2019年） 《中华全科医师杂志》 2019年5月 第18卷 第5期
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